錨釘修補聯合切開復位內固定術在踝關節三踝骨折伴內側副韌帶損傷中的臨床療效

鮑義如，許博翔，鄭曉楊，梅宏凱

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六五醫院骨科，吉林吉林 132011

在國民經濟與交通、 建筑行業不斷發展壯大的背景下，交通傷、墜落傷以及運動傷的發生率呈現逐年遞增的趨勢， 其中最為常見的事故損傷類型就是三踝骨折[1]。通常，三踝骨折常伴有韌帶損傷，因此患者骨折后踝關節功能的穩定性、 完整性會受到明顯影響，如對患者處理不當，則容易導致患者出現頑固性疼痛、踝關節活動度受限等不利情況，嚴重影響患者正常的生活、學習與工作[2-3]。三踝骨折臨床治療以手術為主， 借助手術操作對骨折位置進行解剖復位與固定， 但臨床對于切開復位內固定操作對功能恢復情況的影響存在一定爭議性[4-5]。鑒于此，該研究將該院2018 年12 月—2020 年12 月期間在該院進行診治的66 例三踝骨折伴內側副韌帶損傷患者作為研究對象， 旨在分析錨釘修補聯合切開復位內固定術的臨床治療效果，隨訪患者踝關節功能的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為66 例踝關節三踝骨折伴內側副韌帶損傷的患者，對其進行回顧性分析。 患者中男35例，女31 例；年齡19～62 歲，平均（39.48±2.47）歲；病癥類型中交通傷36 例，運動傷18 例，墜落傷12 例；左踝25 例，右踝41 例；受傷至就診時間范圍為0.6 h～10 d，平均（2.47±1.25）d。 研究內容提交醫院倫理委員會后獲得審批與同意。

納入標準：研究對象年齡均超過18 歲；患者經臨床檢查、CT 與X 線檢查確診為踝關節三踝骨折伴內側副韌帶損傷； 均為間接暴力所致的閉合性踝關節骨折；患者認知功能正常；患者對研究內容知情且自愿在入組同意書上簽字。

排除標準：精神疾病史者；資料缺失者；依從性較差者；免疫功能障礙者；嚴重器質性病癥者；未能全程參與研究者。

1.2 方法

所有患者均接受錨釘修補聯合切開復位內固定術治療方式，具體操作為：對患者進行常規術前檢查，并施以踝關節三維CT 檢查， 對臨床癥狀出現明顯水腫、 表皮水皰以及損傷的患者首先展開手法復位外固定和消腫治療，觀察新生上皮狀態，對手術時間進行確定。調整患者手術體位至仰臥位，利用軟墊將患者臀部墊高，施以連續硬膜外麻醉，借助縛氣囊止血帶對患肢進行操作， 之后按照患者三踝骨折的實際情況對手術線路進行確認；手術固定順序為后踝、外踝以及內踝，對踝關節操作時，從后外側順沿腓骨后緣朝跟腱、踝關節上方6～8 cm 做切口，遠端選擇踝關節弧向外后到外踝1 cm 位置進行操作，并利用管狀鋼板對復位后的外踝骨折段進行固定， 充分暴露踝關節；之后選擇踝關節上方6～8 cm 至內踝遠端1 cm 位置做踝后內側切口， 充分暴露內踝骨折位置，仔細觀察患者距骨復位狀態，按照患者內踝骨大小選擇合適的張力鋼絲帶或者空心螺釘施以固定操作。在外踝骨折復位固定后借助錨釘進行縫合操作，對三角韌帶施以修復，于內側前下方位置做切口，暴露患者三角韌帶，根據具體情況進行對癥修復，內踝側撕裂患者需利用2 mm 鉆頭在內踝遠端向近端位置斜向平行鉆孔，數量為3 個，孔距為5 mm，利用肌腱縫合線穿過骨孔對韌帶撕脫位置進行縫合； 距骨體部內側止點斷裂患者需要在患者距骨內側三角韌帶止點兩邊分別進行骨錨置入操作， 并縫合修復韌帶斷裂位置。

1.3 觀察指標

對比患者治療6 個月后的臨床效果，根據《AOFAS 踝-后足評分系統》[6]對患者治療前后的踝關節功能情況進行評估，分數為0～100 分，分數越高表示患者踝關節功能越好。 同時對患者臨床治療效果進行評估，分為優、良、可、差，經X 線檢查踝關節間隙狀態基本正常，脛骨關節面較為平整，行走未出現疼痛感，且AOFAS 踝-后足評分≥90 分，為優；經X 線檢查踝關節間隙狀態基本正常， 脛骨關節面較為平整，行走狀態正常，但行走堅持時間較短，且AOFAS踝-后足評分為75～89 分，為良；經X 線檢查踝關節間隙狀態基本正常，脛骨關節面較為平整，行走存在輕微疼痛感， 且AOFAS 踝-后足評分為50～74 分，為可；經X 線檢查踝關節間隙狀態存在明顯增寬情況， 脛骨關節面不平整， 行走存在明顯疼痛感，且AOFAS 踝-后足評分≤49 分，為差。優良率為優患者百分比+良患者百分比。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 踝關節功能評分分析

治療后踝關節功能評分高于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 治療前后踝關節功能評分比較[(±s),分]

表1 治療前后踝關節功能評分比較[(±s),分]

時間 交通傷(n=36) 運動傷(n=18) 墜落傷(n=12)治療前治療后t 值P 值15.74±2.64 89.45±4.39 86.333＜0.001 16.04±2.39 89.22±4.07 65.780＜0.001 15.80±3.41 88.25±4.37 45.277＜0.001

2.2 優良率分析

66 例患者中，交通傷、運動傷以及墜落傷患者治療后的優良率對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后半年對患者進行隨訪， 均未出現機械性踝關節不穩等相關并發癥，取得較好的治療效果。 見表2。

表2 不同類型損傷有效性分析[n(%)]

3 討論

踝關節組成部分為距骨滑車和脛腓骨關節面，也稱為距骨小腿關節， 屬于正常人體中負重最大且匹配度較高的鞍狀關節[7-8]。 三踝骨折主要為腓骨遠端、脛骨遠端關節面后側以及內側同時發生骨折，多以合并韌帶、關節囊等軟組織損傷為臨床特點，不僅影響踝關節功能的穩定與完整性， 而且極易遺留創傷性關節炎[9-10]。 三踝骨折臨床治療以手術為主，如傳統手法復位外固定方式，但其治療周期較長，患者需要利用石膏完成長時間的固定，對其日常生活與工作造成不便， 當其進行大幅度運動時可能會引發踝關節出現二次脫位，對臨床治療造成不良影響[11-12]。近年來，隨著醫療技術水平的不斷提升，對骨折患者進行切開復位內固定術的應用范圍逐漸擴大，該方式不僅能夠清晰觀察患者的骨折狀態，對骨折位置進行合理的復位，保證復位效果，且能夠根據患者骨折類型對其進行針對性的固定操作， 盡可能保留患者關節功能，促進患者骨折愈合程度[13-14]；同時，對于三踝骨折合并內側副韌帶損傷患者而言，韌帶損傷修補傳統方式為下脛腓聯合螺釘固定操作，而韌帶在絲線或者鋼絲的固定下，容易出現手術創傷或者固定強度缺陷等問題， 且鋼絲在固定擰緊操作下可能發生折斷情況， 可能會導致醫源性關節炎或者踝關節背伸障礙等并發癥[15-16]；錨釘修補聯合切開復位內固定術可以在更為清晰的視野中確保患者骨折復位效果，且錨釘修補操作能夠直接固定至脛骨或者距骨， 避免傳統韌帶修補操作固定過強或者過弱的情況， 有利于提升韌帶損傷修補效果[17-18]。 該次研究中，66 例三踝骨折伴內側副韌帶損傷患者經臨床治療后， 隨訪患者術后情況可知，36 例交通傷患者踝關節功能評分為（89.45±4.39）分、18 例運動傷患者踝關節功能評分為（89.22±4.07）分、12 例墜落傷患者踝關節功能評分為（88.25±4.37）分，優于治療前(P＜0.05)，說明患者經臨床治療，其踝關節功能得到明顯的提升，對于患者骨折康復具有重要作用；同時，在臨床治療效果中，36 例交通傷患者的優良率為97.2%，18 例運動傷患者的優良率為94.4%，12 例墜落傷患者的優良率為83.3%，3 組數據差異無統計學意義(P>0.05)，說明錨釘修補聯合切開復位內固定術對于不同因素造成三踝骨折伴內側副韌帶損傷病癥均存在明顯的治療效果，能夠提高患者踝關節恢復效果，使患者盡快回歸正常的生活與工作中。 該次研究中臨床治療優良率的數據與張國鋒等[19]研究結果具有一致性，其研究中，將77 例三踝骨折合并內側副韌帶損傷患者作為研究對象， 均應用錨釘修補聯合切開復位內固定術后，其交通事故傷、運動傷以及墜落傷患者術后臨床治療優良率分別為100.00%、100.00% 以及90.48%，患者臨床癥狀得到顯著改善；該研究中，交通傷、 運動傷以及墜落傷患者術后臨床治療優良率分別為97.2%、94.4%以及83.3%， 說明其臨床治療方式有助于改善患者踝關節功能， 可在一定程度上改善患者生活質量，具有較高的安全性。

綜上所述， 踝關節三踝骨折伴內側副韌帶損傷患者應用錨釘修補聯合切開復位內固定術治療可明顯改善患者踝關節功能， 提升患者踝關節的穩定性與靈活性，能夠有效促進患者康復。