老年2型糖尿病患者住院日的分布及超長(zhǎng)住院的影響因素分析

劉 文 賀思敏 羅 茜 冒 潔 史靜崢 楊 芳△

【提 要】 目的 探究老年2型糖尿病患者超長(zhǎng)住院的范圍及影響因素，為減少超長(zhǎng)住院的發(fā)生，提高老年患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。方法 以2017-2018年在湖南省三甲醫(yī)院住院的老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，將住院日的95%分位數(shù)定義為超長(zhǎng)住院。超長(zhǎng)住院患者按照年齡±2歲和性別相同從非超長(zhǎng)住院患者中以1∶1的比例匹配對(duì)照組，進(jìn)行單因素和多因素條件logistic回歸分析。結(jié)果 本研究共納入老年2型糖尿病住院患者48225例，住院日呈正偏態(tài)分布，中位數(shù)為10天。住院日的95%分位數(shù)為21天，超過(guò)21天的超長(zhǎng)住院患者為2568例，占同期出院總?cè)藬?shù)的5.4%。多因素條件logistic回歸分析顯示，離異或喪偶[OR=1.39(1.14～1.68)]、全公費(fèi)[OR=1.57(1.29～1.90)]、轉(zhuǎn)科[OR=1.46(1.16～1.85)]、手術(shù)[OR=1.45(1.32～1.59)]、并發(fā)2型糖尿病性腎病[OR=1.18(1.09～1.27)]、2型糖尿病性周圍循環(huán)并發(fā)癥[OR=1.12(1.01～1.24)]、伴有心血管疾病[OR=1.09(1.01～1.18)]、腦血管疾病[OR=1.11(1.00～1.24)]的患者容易發(fā)生超長(zhǎng)住院。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年2型糖尿病患者超長(zhǎng)住院的重視，完善就醫(yī)的流程和各項(xiàng)保障制度。

糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂性疾病，患者因長(zhǎng)期處于血糖紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致多個(gè)器官的急性和慢性并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量并加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，我國(guó)是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，60歲及以上的老年人超過(guò)20%患有糖尿病，其中以2型糖尿病為主[3-5]。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國(guó)老年2型糖尿病的患病率將不斷增加，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)和患者造成沉重負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重降低老年人的生活質(zhì)量[6]。關(guān)注老年2型糖尿病患者診療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，對(duì)保障老年患者就醫(yī)和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)意義重大。

超長(zhǎng)住院指住院日顯著延長(zhǎng)，超過(guò)住院患者的一般水平，受到國(guó)外衛(wèi)生系統(tǒng)的專家和學(xué)者的廣泛關(guān)注。但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)超長(zhǎng)住院尚缺乏足夠的重視，常易被醫(yī)院管理者忽視，目前也無(wú)明確的定義[7-9]。已有研究發(fā)現(xiàn)，超長(zhǎng)住院不僅會(huì)大幅度增加住院費(fèi)用[10]，增加院內(nèi)感染和死亡等不良事件的發(fā)生[11]，還會(huì)增加醫(yī)院的平均住院日并嚴(yán)重降低床位和醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)療資源的服務(wù)效率[12]。國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》[13]中明確將平均住院日做為評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效的指標(biāo)，并要求加強(qiáng)對(duì)住院超30天患者的分析，但并未對(duì)不同病種和不同人群的超長(zhǎng)住院做出明確的界定和住院管理規(guī)范。本文擬從湖南省三甲醫(yī)院住院患者的病案首頁(yè)信息，通過(guò)老年2型糖尿病患者住院日的分布特征，探究老年2型糖尿病患者超長(zhǎng)住院的范圍及影響因素，為減少超長(zhǎng)住院的發(fā)生，提高老年患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源于湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)決策分析系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱決策分析系統(tǒng))收錄的醫(yī)院病案首頁(yè)信息，以2017-2018年在湖南省三甲醫(yī)院住院的老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院主要診斷為2型糖尿病及其并發(fā)癥；住院日≥1天；年齡≥60歲；在2017年1月1日-2018年12月31日期間住院且已出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：離院方式為死亡；住院費(fèi)用為0；根據(jù)入院時(shí)間與出院時(shí)間計(jì)算的住院日與病案首頁(yè)記錄的住院日相差超過(guò)1天；資料不全，如年齡、性別或次要診斷缺失。

根據(jù)國(guó)際疾病分類ICD-10編碼規(guī)則，對(duì)病案首頁(yè)的主要診斷和次要診斷及其ICD-10編碼進(jìn)行糖尿病的并/伴發(fā)癥分類，識(shí)別并發(fā)癥2型糖尿病性昏迷(E11.0)，2型糖尿病性酸中毒(E11.1)，2型糖尿病性腎病(E11.2)，2型糖尿病伴有眼的并發(fā)癥(E11.3)，2型糖尿病伴神經(jīng)并發(fā)癥(E11.4)，2型糖尿病性周圍循環(huán)并發(fā)癥(E11.5)；是否伴發(fā)心血管疾病(冠心病、心力衰竭、心律不齊、心肌梗塞)、腦血管疾病(缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血、腦動(dòng)脈粥樣硬化)[14]。最終選擇婚姻、醫(yī)療付款方式、入院途徑、是否轉(zhuǎn)科、是否手術(shù)、是否并發(fā)E11.0、E11.1、E11.2、E11.3、E11.4、E11.5、是否伴發(fā)心血管疾病、腦血管疾病、血壓異常，共14個(gè)研究變量。結(jié)合身份證信息對(duì)年齡和性別的缺失值進(jìn)行填補(bǔ)，其他變量按照決策分析系統(tǒng)的填寫規(guī)范進(jìn)行整理。

2.統(tǒng)計(jì)方法

本研究以老年2型糖尿病患者住院日的95%分位數(shù)定義為超長(zhǎng)住院[15]，并以此將患者分為超長(zhǎng)住院組和非超長(zhǎng)住院組，超長(zhǎng)住院患者按照性別相同和年齡±2歲，從非超長(zhǎng)住院組中以1∶1的比例匹配對(duì)照組。偏態(tài)分布采用中位數(shù)(M)和頻數(shù)分布圖描述老年2型糖尿病患者住院日的分布特征。在超長(zhǎng)住院組和對(duì)照組中以是否超長(zhǎng)住院作為因變量，對(duì)研究變量進(jìn)行分類和賦值，無(wú)序多分類變量采取啞變量處理，進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。整個(gè)分析過(guò)程均在SPSS 24.0中實(shí)現(xiàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.住院日的分布特征

本研究共納入決策分析系統(tǒng)收錄的39家三甲醫(yī)院老年2型糖尿病住院患者48225例，住院日呈正偏態(tài)分布(正態(tài)性檢驗(yàn)，P<0.001)，中位數(shù)為10天，95%分位數(shù)為21天。老年2型糖尿病患者住院日集中在6～10天(50.4%)，其次是10～15天(28.2%)。女性患者稍多于男性患者，女性患者年齡集中在65～69歲，男性患者年齡集中在60～64歲。年齡越大，住院日越長(zhǎng)，且男性較女性更長(zhǎng)(表1)。其中，住院日≥21天的超長(zhǎng)住院患者為2568例，占同期出院總?cè)藬?shù)的5.4%，超長(zhǎng)住院患者累計(jì)住院日占同期住院患者總住院日的14.3%(表2)。

表1 不同性別的老年2型糖尿病患者年齡分層的住院日

表2 老年2型糖尿病患者住院日的分布情況

2.超長(zhǎng)住院的影響因素分析

2568例超長(zhǎng)住院組患者按照性別相同和年齡±2歲，以1∶1的比例匹配對(duì)照組，2例患者匹配不成功，最終納入2566對(duì)老年2型糖尿病患者。對(duì)14個(gè)研究變量按照表3的方式賦值，分析超長(zhǎng)住院組和對(duì)照組中各因素與老年2型糖尿病患者超長(zhǎng)住院的關(guān)系。

表3 變量分類和賦值情況

(1)單因素分析結(jié)果

經(jīng)單因素條件logistic回歸分析，婚姻、醫(yī)療付款方式、是否轉(zhuǎn)科、是否手術(shù)、是否并發(fā)E11.2、E11.5、是否伴有心血管疾病、腦血管疾病、血壓異常，與老年2型糖尿病患者是否超長(zhǎng)住院的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 老年2型糖尿病超長(zhǎng)住院的單因素條件logistic分析

(2)多因素分析結(jié)果

將單因素分析結(jié)果有意義的變量全部納入多因素條件logistic回歸分析，采用向前逐步回歸法，變量納入標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.1。多因素結(jié)果顯示，離異或喪偶[OR=1.39(1.14～1.68)]、全公費(fèi)[OR=1.57(1.29～1.90)]、轉(zhuǎn)科[OR=1.46(1.16～1.85)]、手術(shù)[OR=1.45(1.32～1.59)]、并發(fā)E11.2[OR=1.18(1.09～1.27)]、E11.5[OR=1.12(1.01～1.24)]、伴有心血管疾病[OR=1.09(1.01～1.18)]、腦血管疾病[OR=1.11(1.00～1.24)]的老年2型糖尿病患者容易發(fā)生超長(zhǎng)住院(表5)。

表5 老年2型糖尿病超長(zhǎng)住院的多因素條件logistic分析

討 論

我國(guó)自進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年糖尿病的患病人數(shù)持續(xù)增加，對(duì)衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)的需求明顯上升[16]。超長(zhǎng)住院這一現(xiàn)象與衛(wèi)生系統(tǒng)的疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)院的住院管理密切相關(guān)，但常被衛(wèi)生相關(guān)部門和醫(yī)院管理者忽視。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)老年2型糖尿病患者超長(zhǎng)住院的識(shí)別，及時(shí)識(shí)別超長(zhǎng)住院患者的特征，在住院過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注并嚴(yán)格控制超長(zhǎng)住院的發(fā)生，從而提高老年人的健康管理和醫(yī)院的住院管理。

本研究顯示，湖南省三甲醫(yī)院的老年2型糖尿病患者的平均住院日為10.8天，較2017年和2018年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的平均住院日均高[17-18]。其中，老年2型糖尿病超長(zhǎng)住院的患者占全部老年2型糖尿病住院患者的5.4%，超長(zhǎng)住院患者平均住院日高達(dá)29.1天，累計(jì)住院日占全部老年2型糖尿病患者的14.3%。因此，降低老年2型糖尿病住院患者超長(zhǎng)住院的發(fā)生是降低醫(yī)院平均住院日，提高住院管理質(zhì)量的潛在途徑。

患者自身特征、疾病特征等多方面的原因容易導(dǎo)致超長(zhǎng)住院的發(fā)生。在本次研究中，相比較其他導(dǎo)致超長(zhǎng)住院的影響因素，全公費(fèi)患者對(duì)超長(zhǎng)住院的發(fā)生最顯著。公費(fèi)醫(yī)療是指國(guó)家為保障國(guó)家工作人員而實(shí)行的，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社保制度。相對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍比較廣，報(bào)銷比例比較高。公費(fèi)醫(yī)療的患者因不用過(guò)多擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題，部分患者容易依個(gè)人意愿而占用床位或拖延出院時(shí)間[7，19]。為減少這種不合理的現(xiàn)象，我國(guó)應(yīng)縮小公費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)保類型在報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等方面的差距，從而保障各類醫(yī)保類型的患者更加平等地享受醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識(shí)別已達(dá)到出院條件的公費(fèi)醫(yī)療患者因主觀原因而延遲出院的情況，主動(dòng)溝通和干預(yù)并促進(jìn)其出院。轉(zhuǎn)科患者常伴發(fā)多個(gè)系統(tǒng)的疾病，治療過(guò)程更為復(fù)雜，治療效果較單一系統(tǒng)疾病更弱。此外，醫(yī)院信息互聯(lián)互通程度低的患者在轉(zhuǎn)科過(guò)程中也容易因手續(xù)繁多、病歷交接不及時(shí)或轉(zhuǎn)入科室床位不充足等原因?qū)е虏槐匾脑谠簳r(shí)間延長(zhǎng)。為此，醫(yī)院管理者應(yīng)著重加強(qiáng)科室之間的交流和建設(shè)，縮短科室間病情和病患對(duì)接時(shí)間，從而減少轉(zhuǎn)科患者的無(wú)效等待時(shí)間。手術(shù)患者較非手術(shù)患者，疾病更為嚴(yán)重，且糖尿病患者較非糖尿病患者，更容易發(fā)生醫(yī)院感染[20]，而老年患者身體素質(zhì)和自身免疫力均降低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也更長(zhǎng)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年2型糖尿病患者術(shù)后的傷口感染及愈合情況，避免其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病的并、伴發(fā)癥對(duì)超長(zhǎng)住院也有重要影響，按ICD-10分類的E11.2和E11.5糖尿病并發(fā)癥，伴有心血管疾病、腦血管疾病的患者發(fā)生超長(zhǎng)住院。E11.2起病較隱匿，多因病情進(jìn)展而就醫(yī)，治療難度增大，因此糖尿病確診早期應(yīng)增加E11.2篩選，早期診斷微小病變[21]。E11.5、心血管和腦血管疾病均是長(zhǎng)期血糖紊亂對(duì)血管造成的慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、致畸和死亡的重要原因[22-23]，病情更為嚴(yán)重。最后，婚姻狀況對(duì)超長(zhǎng)住院也有影響，具體表現(xiàn)在與已婚患者相比，離異或喪偶患者容易發(fā)生超長(zhǎng)住院。這主要與離異或喪偶患者可能同時(shí)受身體和精神上的傷害有關(guān)，消極對(duì)待病情治療，對(duì)此類患者入院時(shí)應(yīng)盡早識(shí)別并在住院過(guò)程中予以心理疏導(dǎo)。

綜上所述，只有充分認(rèn)識(shí)到減少老年2型糖尿病超長(zhǎng)住院的發(fā)生對(duì)老年糖尿病患者的健康管理和醫(yī)院住院管理的重要意義，積極探究超長(zhǎng)住院的影響因素，才能針對(duì)性地采取措施，有效縮短住院日，保障老年糖尿病患者的生活質(zhì)量并提高醫(yī)院的住院管理質(zhì)量。