基于DEA和Malmquist的四川省醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率研究*

四川省衛(wèi)生健康政策和醫(yī)學(xué)情報研究所(610041)

張 成 倪 潔 巫抑揚 力曉蓉△

【提 要】 目的 分析新醫(yī)改以來四川省21個市州醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率的發(fā)展情況并根據(jù)研究結(jié)果提出相應(yīng)對策建議。方法 采用DEA-BCC和DEA-Malmquist模型分別對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的靜態(tài)和動態(tài)效率進行分析。結(jié)果 2010-2018年四川省醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率總體呈下降趨勢，全要素生產(chǎn)率均值為0.970，年均降低3.0%。2018年，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率相較于上一年下降了4.7%，DEA無效市州占全省28.57%，衛(wèi)生資源投入冗余導(dǎo)致DEA無效。結(jié)論 為提高醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率，要從過去單純依靠機構(gòu)、床位、人力等生產(chǎn)要素投入的增長，轉(zhuǎn)到更多依靠提高全要素生產(chǎn)率的軌道上來，并堅持衛(wèi)生資源配置的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，同時通過區(qū)域協(xié)同提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。

醫(yī)療衛(wèi)生資源作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)性生產(chǎn)要素，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局、提高資源配置效率是實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”“高效的體系”的前提。當(dāng)前，研究醫(yī)療衛(wèi)生資源配置投入產(chǎn)出效率主要以利用橫截面數(shù)據(jù)進行靜態(tài)效率分析為主，而針對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置動態(tài)變化的研究相對較少[1]。

本研究在上述背景下，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中的DEA-BCC和DEA-Malmquist模型對新醫(yī)改以來四川省21個市州醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的靜態(tài)和動態(tài)效率進行綜合評價，包括2018年醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率的靜態(tài)分析、投入冗余產(chǎn)出不足的投影分析，以及2010-2018年醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率的全要素生產(chǎn)率動態(tài)分析等，為四川省提高衛(wèi)生資源配置效率提供參考建議。

資料與方法

1.研究方法

(1)DEA-BCC模型

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)是1978年美國運籌學(xué)家A.Charnes和W.W.Cooper等借助于數(shù)學(xué)規(guī)劃和統(tǒng)計數(shù)據(jù)提出的用于投入產(chǎn)出的相對效率評價方法，已在國內(nèi)外得到非常成熟的應(yīng)用。在不同領(lǐng)域的研究上，實際生活中各項資源的投入通常處于變化狀態(tài)，因此假設(shè)規(guī)模報酬可變的DEA-BCC模型應(yīng)用最為廣泛，其用于同一時期靜態(tài)效率水平的測量與分析，在該模型中規(guī)模效率和純技術(shù)效率又可以組合為綜合技術(shù)效率[2]。當(dāng)純技術(shù)效率和規(guī)模效率同時等于1時，稱該單元為DEA有效；當(dāng)純技術(shù)效率和規(guī)模效率有且只有一項等于1時，稱該單元為DEA 弱有效；當(dāng)純技術(shù)效率和規(guī)模效率均小于1時，則稱該單元為DEA 無效[3]。

(2)DEA-Malmquist模型

DEA-Malmquist模型通過觀測不同時期的決策單元與生產(chǎn)前沿面的距離來反映全要素生產(chǎn)率的動態(tài)變化趨勢，由于不需要預(yù)設(shè)生產(chǎn)函數(shù)，通過Malmquist指數(shù)就可以反映生產(chǎn)力的變化，因此在醫(yī)療資源配置效率研究上得到越來越多的應(yīng)用[4-6]。全要素生產(chǎn)率的變動可以分解為技術(shù)變化和綜合技術(shù)效率，綜合技術(shù)效率又可以分解為規(guī)模效率和純技術(shù)效率，若各效率變化大于1，說明存在正向的增長或提高；等于1，說明沒有變化；小于1，則說明減少或下降[7]。

2.資料來源

本研究中的評價指標參考近年來國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率指標選取情況，充分考慮指標的解釋力和代表性以及數(shù)據(jù)的可獲得性、連續(xù)性，并通過咨詢專家所得，最終確定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)、財政補助收入作為投入指標，門急診人次、出院人數(shù)作為產(chǎn)出指標[8-10]，分析醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的效率，同時滿足DEA 模型評價方法最小樣本容量要大于等于投入產(chǎn)出指標個數(shù)乘積2倍的要求[11]。數(shù)據(jù)來源于2010-2018年《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，《四川省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

研究結(jié)果

1.基于DEA-BCC醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率靜態(tài)分析

2018年四川省21市州各項衛(wèi)生資源配置如表1所示。本研究采用DEA中規(guī)模報酬可變模型，通過DEAP軟件對各衛(wèi)生資源配置進行效率分析，從表1中可以看出，2018年四川省有8個市州(成都、德陽、眉山、資陽、自貢、瀘州、內(nèi)江、達州)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為DEA 有效，占比38.10%；有7個市州(綿陽、南充、巴中、攀枝花、涼山、阿壩、甘孜)為DEA 弱有效，占比33.33%；有6個市州(遂寧、樂山、雅安、宜賓、廣元、廣安)為DEA 無效，占比28.57%。

表1 2018年四川省醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率情況

結(jié)合規(guī)模報酬來看，有4個市(綿陽、樂山、宜賓、南充)規(guī)模報酬為遞減，占比19.05%，說明這4個市的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入增長率大于產(chǎn)出增長率，表明應(yīng)適當(dāng)減少資源配置規(guī)模；7個市州(遂寧、雅安、廣元、廣安、攀枝花、阿壩、甘孜)的規(guī)模報酬為遞增，占比33.33%，說明這7個市州的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入增長率小于產(chǎn)出增長率，可以考慮繼續(xù)科學(xué)合理地增加資源投入比例，適當(dāng)擴大規(guī)模來獲得更大的產(chǎn)出；有10個市州(成都、德陽、眉山、資陽、自貢、瀘州、內(nèi)江、達州、巴中、涼山)規(guī)模報酬為不變，占比47.62%。

2.投影分析

通過計算各非DEA有效市州衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出指標的松弛值(投影值)，可以得出非DEA有效地區(qū)與相對有效地區(qū)相比，實際投入或產(chǎn)出與理想投入或產(chǎn)出的差距，分析其DEA無效的原因。

從表2中可以看出，總體上造成這8個市州(包括DEA弱有效的巴中市和涼山州)未達到DEA有效的主要原因是由于衛(wèi)生資源投入量冗余。其中，涼山州醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)冗余占比達31%，而雅安市這一指標僅為7%；樂山市冗余的床位數(shù)和衛(wèi)技人員數(shù)最多，分別達到2481張和2120人；財政補助收入的冗余情況較為普遍，而涼山州最高達到了93368萬元。值得注意的是，雅安市、廣元市、廣安市、巴中市和涼山州在投入冗余的情況下還出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出低于理想值的情況，上述5個市州實際的門急診人次數(shù)較理想值分別低了144萬人次、160萬人次、209萬人次、27萬人次和200萬人次。這表明它們需要進一步提升衛(wèi)生資源利用效率或減少醫(yī)療資源配置數(shù)量來獲得理想的產(chǎn)出，即如果冗余的衛(wèi)生資源投入能得到充分利用的話，將增加大量門急診服務(wù)量，或者通過減少多余的機構(gòu)、床位、人力等配置來提高醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率。

表2 2018年四川省8市州衛(wèi)生資源投入投影分析

3.基于Malmquist指數(shù)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率動態(tài)分析

從圖1和表3可知，2010-2018年四川省各市州的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的全要素生產(chǎn)率除了2011-2012年和2016-2017年略有上升(6.2%、2.9%)以外，原因主要是技術(shù)變化的上升引起的，其余年份之間的全要素生產(chǎn)率變化值都是小于1，其中2012-2016年更是出現(xiàn)了連續(xù)下降的趨勢。從2010-2018年均值來看，全要素生產(chǎn)率的Malmquist指數(shù)為0.970，表明四川省醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率年均降低了3.0%，其中綜合技術(shù)效率為1.004，技術(shù)變化為0.966，說明醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率的降低主要受技術(shù)變化的影響，即缺乏醫(yī)療技術(shù)進步和服務(wù)創(chuàng)新等。而構(gòu)成綜合技術(shù)效率的純技術(shù)效率和規(guī)模效率分別為1.000和1.004，說明綜合技術(shù)效率的較小提高主要來源于規(guī)模效率改善的推動，而非純技術(shù)水平的提升。

圖1 2010-2018年四川省醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率的全要素生產(chǎn)率變動

表3 2010-2018年四川省醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率的全要素生產(chǎn)率及其分解

從表4可知，2010-2018年四川省21個市州中成都市和攀枝花市全要素生產(chǎn)率都大于1，分別為1.008和1.025，這表明新醫(yī)改以來這2個市各自醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率年均增長0.8%和2.5%，而其余19個市州醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率則出現(xiàn)了不同程度的下降，而且他們的技術(shù)變化都小于1，說明這些市州技術(shù)進步與技術(shù)創(chuàng)新的程度仍然有很大提升空間。除雅安市、宜賓市和南充市外其他市州的綜合技術(shù)效率變化都大于或者等于1，說明這些市州組織內(nèi)部管理水平有一定程度的改善。從綜合技術(shù)效率變化分解來看，綿陽市、達州市、巴中市等市州的純技術(shù)效率變化和規(guī)模效率變化均大于1，兩者都為綜合技術(shù)效率變化的提升做出了貢獻，其中規(guī)模效率變化貢獻更大。總體上，全省各市州全要素生產(chǎn)率變化存在區(qū)域不平衡，差距相對較大。

表4 2010-2018年四川省各市州醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率的全要素生產(chǎn)率

討論與建議

1.通過提高全要素生產(chǎn)率改善醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出

2010年以來，除了成都和攀枝花以外的其他市州醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的全要素生產(chǎn)率均小于1，全要素生產(chǎn)率的變化表明，通過直接增加有形投入(機構(gòu)、床位、人員等)發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)只能提高綜合技術(shù)效率，對全要素生產(chǎn)率的貢獻有限，圖1表明全要素生產(chǎn)率的提升主要是受技術(shù)變化的影響。所以為了提高醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率，要從過去單純依靠機構(gòu)、床位、人力等生產(chǎn)要素投入的增長，轉(zhuǎn)到更多依靠提高全要素生產(chǎn)率上來。一方面醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該增加投入推動醫(yī)療技術(shù)進步，以提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)創(chuàng)新能力為目的，針對性地引進和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，根據(jù)自身發(fā)展需要，建設(shè)特色專科重點學(xué)科，提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力；依托人才研發(fā)創(chuàng)新，加快科技成果轉(zhuǎn)化，推廣適宜醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)；同時加強5G等互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在醫(yī)療上的應(yīng)用，發(fā)揮遠程醫(yī)療在診治患者時高效便捷的溝通作用。另一方面改革和優(yōu)化管理體制機制，提升內(nèi)部管理水平，通過人事、績效等與員工切身利益相關(guān)制度激發(fā)工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效益。

2.堅持衛(wèi)生資源配置的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

2018年四川省僅有8個市州醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為DEA 有效，占比僅38.09%，投影分析表明衛(wèi)生資源投入冗余是造成DEA無效的主要原因，這說明需要進一步提高衛(wèi)生資源利用效率以及通過資源重組改善配置效率來獲得理想的產(chǎn)出。應(yīng)堅持衛(wèi)生資源配置的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，正確處理政府和市場的關(guān)系，提高資源配置效率。

一方面針對財政補助收入冗余的情況，政府應(yīng)該強化對于財政補助收入使用的監(jiān)管和指導(dǎo)，提升財政補助利用效率[12]。另一方面針對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)等各類衛(wèi)生資源投入冗余的情況，通過兼并、重組等方式，既淘汰落后的衛(wèi)生資源，又借助衛(wèi)生資源的再配置，刺激了新的衛(wèi)生健康需求和服務(wù)，實現(xiàn)衛(wèi)生資源產(chǎn)出效率的回升。例如當(dāng)前嚴峻的人口老齡化形勢為健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提供了發(fā)展機會，遂寧、樂山、雅安等市州可將多余的機構(gòu)、床位和人力等資源進行重組，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期照護等養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)。第三方面，對于DEA弱有效的市州，根據(jù)規(guī)模報酬遞減或遞增實際情況，合理優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置。例如甘孜州和阿壩州，考慮到其規(guī)模報酬為遞增，說明其衛(wèi)生資源規(guī)模投入效率小于產(chǎn)出效率，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H需求，通過政府政策導(dǎo)向，科學(xué)合理增加衛(wèi)生資源配置比例。

3.通過區(qū)域協(xié)同提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率

當(dāng)前，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。而通過前文分析可知，四川省衛(wèi)生健康領(lǐng)域發(fā)展的不平衡不充分問題主要體現(xiàn)在各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置差異巨大，同時隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾對于健康需求也在日益增長，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不平衡不充分問題阻礙了居民有效應(yīng)對城市病、老齡化、醫(yī)療護理成本上升等諸多影響健康的問題。

為此，衛(wèi)生健康領(lǐng)域應(yīng)該結(jié)合實際，全省各級政府要推動區(qū)域衛(wèi)生健康，積極適應(yīng)社會經(jīng)濟協(xié)同發(fā)展方向，以醫(yī)療衛(wèi)生資源作為切入點，堅持“主干”引領(lǐng)帶動、“多支”競相發(fā)展、“干”“支”協(xié)同聯(lián)動的思路，合理配置和重組各地區(qū)不同醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化各醫(yī)療資源配置以適應(yīng)人民群眾日益增長的多層次、多樣化健康需求。例如，可以通過推動不同區(qū)域和區(qū)域內(nèi)檢查結(jié)果互認、醫(yī)聯(lián)體協(xié)作、人才“傳幫帶”、信息互聯(lián)等，實現(xiàn)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，進一步提高衛(wèi)生資源的利用效率。