剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷進展

謝萬明

摘要：近年來，隨著剖宮產率的不斷增加，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發病率亦呈逐漸上升趨勢，而這一類患者的超聲診斷以及臨床處理如果不合理，將會給患者的生命健康形成嚴重的威脅，所以需要做好針對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷與治療研究。早期準確地診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠屬于提高整體有效干預的重要舉措，本文將簡要分析剖宮產術后子宮瘢痕妊娠超聲診斷的新進展，希望能夠為相關工作者提供幫助。

關鍵詞：剖宮產;瘢痕妊娠;超聲診斷;

【中圖分類號】 R246.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--01

0.引言

剖宮產術后的子宮瘢痕妊娠主要是指孕囊著床在子宮瘢痕位置，屬于剖宮產遠期比較常見的并發癥，同時也是臨床中比較特殊的一種異位妊娠，占異位妊娠的6%以上。剖宮產術后的子宮瘢痕妊娠最為典型的臨床表現在于停經后不規則性陰道流血，部分患者還可能會發生大出血與子宮破裂等急腹癥的表現，從而嚴重威脅患者的生命與健康。對此，探討剖宮產瘢痕妊娠的超聲診斷進展對于臨床的準確治療具備顯著實踐性價值。

1.剖宮產瘢痕妊娠的發病機制和病理生理表現

剖宮產瘢痕妊娠的確切病因和發生機制尚不明確，臨床中普遍認為和剖宮產后的切口愈合不良、瘢痕寬大、纖維化或者炎癥導致瘢痕部位與宮腔之間有微小裂孔有關，受精卵可通過微小裂孔進入瘢痕而著床。瘢痕位置肌壁相對較薄，纖維結締組織較多，此時如果受精卵著床在瘢痕位置，瘢痕位置處的底蛻膜發育會不理想，滋養細胞會進入到子宮肌層，絨毛會直接侵襲子宮動脈以及周邊的大血管，從而導致流產和大出血的風險，甚至還會導致子宮破裂[1]-[2]。臨床中如果繼續妊娠，也將會面臨胎盤的病態附著、嚴重的大出血及子宮破裂或子宮切除等風險，將給孕婦的生命安全形成嚴重威脅。

子宮瘢痕位置的妊娠組織生長方式和受精卵的植入深度有直接關聯，有研究提出關于剖宮產瘢痕妊娠的兩種生長方式，即內生型和外生型兩種生長方式。內生型的生長方式一般發生在植入深度較淺的受精卵中，其一般植入在剖宮產瘢痕的宮腔側，妊娠囊的整體會向著宮腔方向生長，帶有活產可能，但是子宮破裂、大出血風險相對比較低[3]-[4]。胎盤前置和植入在有剖宮產史的孕婦中比較普遍，其大多數患者均屬于內生型的瘢痕妊娠。外生型屬于妊娠組織植入在瘢痕深層肌中，其主要是以膀胱或腹腔內進行生長，因為瘢痕位置剩余的肌層厚度較少，所以這一類患者在孕早期時會出現子宮破裂以及大出血的可能，從而導致膀胱和周邊組織遭受影響。

2.超聲診斷技術與分型依據

超聲檢查屬于當前實現剖宮產瘢痕妊娠診斷的主要方式，有研究認為，剖宮產瘢痕妊娠的超聲檢查靈敏度可以達到86%，早在1997年時就提出了關于剖宮產瘢痕妊娠的超聲診斷技術標準，其主要涉及到：宮腔內無妊娠物;宮頸管無妊娠物;妊娠物或混合型包塊位置處于子宮峽部前壁;膀胱與妊娠物之間肌壁過薄。從目前的臨床經驗來看，上述的診斷標準存在一定的局限性，特別是無法應用在內生型的剖宮產瘢痕妊娠診斷方面[5]-[6]。

伴隨著剖宮產瘢痕妊娠患者的不斷增多以及超聲診斷技術的持續性發展，臨床中對于剖宮產瘢痕妊娠的認知程度不斷提高，剖宮產瘢痕妊娠的超聲診斷標準也在不斷的完善[7]。目前根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向及前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為三型，Ⅰ類：1、妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔[7];2、妊娠囊明顯變形、拉長，下端呈現銳角;3、妊娠囊和膀胱之間的子宮肌層變薄，厚度在﹥3mm[8];4、CDFI：顯示瘢痕位置帶有滋養層血流信號（低阻血流）。Ⅱ類：1、妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔;2、妊娠囊明顯變形、拉長且下端為銳角;3、妊娠囊和膀胱之間子宮肌層變薄，厚度≤3mm;4、CDFI：顯示瘢痕位置帶有滋養層血流信號（低阻血流）。Ⅲ類：1、妊娠囊完全著床在子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸;2、宮腔和子宮頸管內空虛;3、妊娠囊和膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm;4、CDFI：顯示瘢痕位置滋養層血流信號（低阻血流）[9]。其中，上述第Ⅲ類中還有一種特殊的超聲表現，即包塊型，其超聲表現主要是以子宮下段前壁瘢痕處的混合回聲包塊為主，包塊像膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄甚至會消失，在彩超檢查之下可以發現包塊周邊存在較豐富的血流信號，頻譜多普勒超聲結果顯示高速低阻的滋養層血流，少數也可僅見少許血流信號或無血流信號。包塊型的剖宮產瘢痕妊娠經常被誤診為宮內早孕，通過人工流產、藥物流產等方式干預之后，瘢痕部位的胚胎會殘留從而導致上述表現[10]-[11]。因為常規的刮宮只能夠實現對宮內孕囊的處理，無法實現對瘢痕內絨毛組織的處理，殘留的組織會持續生長并和血塊一同在瘢痕區域中形成混合回聲，從而導致包塊型的瘢痕妊娠[12]。上述超聲分型僅適用于孕12周內的早孕期剖宮產術后瘢痕妊娠，如果患者持續妊娠到中、晚期時，便會發生前置胎盤與胎盤植入等風險，相應的超聲診斷標準也隨之改變。

然而，在超聲檢查中，診斷剖宮產術后瘢痕妊娠的第一步就是在超聲圖像上準確識別子宮下段前壁的瘢痕切口，這一切口根據其愈合情況又表現出形態各異的聲像圖改變，有低回聲的肌層裂隙、楔形假腔、甚至是憩室形成等;而診斷剖宮產術后瘢痕妊娠特征性的關鍵征象就是妊娠囊著床于切口瘢痕處，彩色多普勒超聲提示瘢痕位置有滋養層血流信號[13]。為了實現上述早孕期瘢痕妊娠的準確診斷，就要借助操作簡單、快捷、無創的超聲檢查方式，目前有經陰道及經腹部兩種檢查方式。經陰道方式的腔內超聲，是屬于近些年廣泛開展的診斷技術，其可以將超聲探頭送入到陰道內進行掃查，對于子宮下段前壁的瘢痕切口位置、妊娠囊圖像以及瘢痕處的滋養層血流信號都能較清晰顯示出來，更有利于妊娠囊與膀胱之間菲薄肌層厚度的準確測量，從而有助于明確超聲診斷分型，指導臨床更好地制訂治療方案。對于傳統的經腹部超聲掃查方式，因在檢查過程中會遭受肥胖、腸氣、分辨率低等因素的影響，對于較小瘢痕妊娠可能無法做到準確判斷[14]-[15];但是，經腹部超聲可以對子宮明顯增大的較大瘢痕妊娠包塊顯示較完整、較全面，因此，在檢查過程中可以經陰道和經腹部兩種方式聯合掃查，這將大大提高對剖宮產瘢痕妊娠的檢出率。EF1C6D07-491B-4671-B60F-DA101F17A973

3.總結

綜上所述，超聲檢查屬于臨床中簡單、快捷、準確、無創以及帶有較強經濟價值以及重復性應用價值的診斷技術，在臨床中可以有效應用于剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷，從而更好地為臨床工作服務，為更多剖宮產術后再次妊娠的孕婦們保駕護航，大大降低瘢痕妊娠帶來的各種風險。

參考文獻：

[1]王兵.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的腔內超聲診斷價值分析[J].中國保健營養2020，30（4）：296-296.

[2]高云.腹部及經陰道超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷中的應用[J].西藏醫藥，2020，v.41;No.148（01）：40-41.

[3]邵明煥.剖宮產子宮瘢痕妊娠的超聲診斷技巧及臨床價值探討[J].影像研究與醫學應用，2019，003（014）：14-15.

[4]鄒文娟.經陰道三維超聲診斷用于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2019，012（005）：170-171.

[5]羅艷娣，徐蓓蓓.彩色多普勒超聲檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的應用[J].實用醫學影像雜志，2019，v.20（06）：90-91.

[6]范艷麗.經腹超聲和經陰道超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠超聲分型的臨床意義[J].中外女性健康研究，2019，000（006）：183-184.

[7]白桂芹，陳蔚琳，黃向華，etal.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中期妊娠引產的診治評價[J].中華婦產科雜志，2021，56（08）：545-553.

[8]劉曉媛，余凌麗，王方.經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床價值[J].醫療裝備，2020，v.33;No.406（09）：40-41.

[9]姜蓮.經陰道三維超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的效果評價[J].影像研究與醫學應用2021，5（11）：181-182.

[10]丁丁.超聲檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷中的運用價值評價[J].影像研究與醫學應用，2020，004（001）：P.216-217.

[11]馬燕.彩色多譜勒超聲檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的應用[J].家有孕寶2020，2（3）：34-35.

[12]佘義梅，楊喜惠.經陰道二維與三維超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的價值比較[J].醫藥前沿，2019，9（21）：35-36.

[13]王冬梅.經腹部超聲與經陰道超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床價值[J].醫療裝備，2019，032（022）：23-24.

[14]邵明煥.剖宮產子宮瘢痕妊娠的超聲診斷技巧及臨床價值探討[J].影像研究與醫學應用，2019，003（014）：P.14-15.

[15]蔡麗霞.經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床價值[J].醫療裝備，2019，v.32;No.392（19）：35-36.EF1C6D07-491B-4671-B60F-DA101F17A973