腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥患者不同路徑下行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的效果對(duì)比

司徒雪梅，李艷芳

環(huán)咽肌位于食管入口處，為食管和下咽的交界，是咽下縮肌最下橫行的肌肉纖維，起到括約作用，與甲咽肌、近端食管環(huán)形肌構(gòu)成食管上括約肌[1]。環(huán)咽肌功能障礙是指各種原因引起食管上括約肌低壓（松弛）、高壓（痙攣）及松弛不完全，出現(xiàn)開(kāi)放與松弛時(shí)間不協(xié)調(diào)、開(kāi)放不完全、不開(kāi)放等病理性改變[2]。創(chuàng)新性導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在治療環(huán)咽肌失弛緩癥中的效果已得到認(rèn)可，其通過(guò)拉出導(dǎo)尿管中注水的球囊，牽拉環(huán)咽肌，刺激大腦控制系統(tǒng)，逐漸擴(kuò)張環(huán)咽肌，從而有效緩解環(huán)咽肌失弛緩癥。該方式簡(jiǎn)單易操作、風(fēng)險(xiǎn)小，并能有效提高患者的生存質(zhì)量[3]。導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種擴(kuò)張入路，本研究對(duì)比經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在治療腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩癥中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2021 年6 月寧波市康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥患者67 例進(jìn)行前瞻性研究，其中腦干梗死者38 例，腦干出血者29 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診；（2）經(jīng)視頻吞咽檢查（VFSS）診斷為環(huán)咽肌失弛緩癥，且臨床評(píng)估有吞咽障礙；（3）生命體征平穩(wěn)，神志清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要臟器器質(zhì)性病變；（2）纖維胃鏡檢查診斷為結(jié)構(gòu)性環(huán)咽肌失弛緩癥；（3）合并意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙；（4）存在消化道結(jié)構(gòu)異常。根據(jù)入院順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)表法分為經(jīng)口組（34 例）和經(jīng)鼻組（33 例）。經(jīng)口組男24 例，女10 例，年齡29～87 歲，平均（56.7±8.2）歲；病程1～11 年，平均（8.2±2.1）年。經(jīng)鼻組男27 例，女6 例，年齡44～87 歲，平均（64±10）歲；病程2～15 年，平均（9.0±1.5）年。兩組上述資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)對(duì)癥治療及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）經(jīng)口呼吸、咳嗽訓(xùn)練；（2）溫度、味覺(jué)等感覺(jué)刺激訓(xùn)練；（3）下顎、舌肌、面頰、軟腭運(yùn)動(dòng)以及喉上抬、聲帶閉合練習(xí)；（4）不同進(jìn)食體位、不同性狀食物、不同進(jìn)食方式的進(jìn)食訓(xùn)練。以上吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員協(xié)助完成，每天1 次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練20 d。

經(jīng)口組患者接受經(jīng)口導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)干預(yù)。具體為：準(zhǔn)備14 號(hào)超滑導(dǎo)尿管1 根，將導(dǎo)尿管經(jīng)口腔插入，待插入深度達(dá)到30 cm 后囑患者做吞咽動(dòng)作，自行感覺(jué)咽后壁的壓迫感。重復(fù)將導(dǎo)尿管從咽腔插入食道過(guò)程5～8 次，期間注意將球囊自下而上緩緩移動(dòng)，使環(huán)咽肌充分?jǐn)U張，肌張力降低。注水量可根據(jù)患者接受程度按照每天0.5～1 ml 遞增，最多不超過(guò)10 ml。擴(kuò)張完成后及時(shí)給予患者慶大霉素、地塞米松霧化吸入，以減少黏膜黏液分泌，預(yù)防水腫。每天1 次，每次30 min，連續(xù)干預(yù)20 d。經(jīng)鼻組患者接受經(jīng)鼻行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)干預(yù)，除插入路徑改為經(jīng)鼻腔入路以外，其余操作同經(jīng)口組。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用德國(guó)西門(mén)子公司多功能數(shù)字胃腸機(jī)，采用視頻吞咽檢查（VFSS）評(píng)價(jià)患者吞咽障礙程度，嚴(yán)格按照操作手冊(cè)操作。所得結(jié)果使用Rosenbek 滲漏誤吸量[5]表進(jìn)行量化評(píng)分，食物未進(jìn)入氣道計(jì)1 分；食物進(jìn)入氣道后留存于聲帶以上，且沒(méi)有殘留計(jì)2 分；食物進(jìn)入氣道后留存于聲帶以上，有殘留計(jì)3 分；食物進(jìn)入氣道后附著于聲帶，沒(méi)有殘留計(jì)4 分；食物進(jìn)入氣道后附著于聲帶，有殘留計(jì)5 分；食物進(jìn)入聲帶以下，沒(méi)有殘留計(jì)6 分；食物進(jìn)入聲帶以下，有殘留，用力清除有改善計(jì)7 分；食物進(jìn)入聲帶以下，有殘留，用力清除無(wú)反應(yīng)計(jì)8 分。

使用吞咽功能臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)吞咽功能：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，且無(wú)法耐受吞咽功能訓(xùn)練計(jì)1 分；無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，可以耐受基礎(chǔ)性吞咽功能訓(xùn)練計(jì)2 分；無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，可以進(jìn)行攝食訓(xùn)練計(jì)3 分；可以經(jīng)口安慰性進(jìn)食，但需要其他途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)計(jì)4 分；經(jīng)口可進(jìn)1～2 種食物，需要其他途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)計(jì)5分；經(jīng)口可進(jìn)3 種食物，需要其他途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)計(jì)6 分；經(jīng)口可進(jìn)3 種食物，無(wú)需其他途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)計(jì)7 分；常規(guī)食物均可經(jīng)口進(jìn)食計(jì)8 分；可適當(dāng)進(jìn)食難以吞咽的食物計(jì)9 分；完全正常的攝食吞咽能力計(jì)10 分。

記錄患者接受治療前和治療過(guò)程中的心率變化，插管后患者接受度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用PASW 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用student t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用百分比的形式表示，使用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙情況 治療前，兩組Rosenbek 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Rosenbek 評(píng)分均較治療前降低（t=18.198、19.300，均P＜0.05），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Rosenbek 評(píng)分比較 分

2.2 吞咽功能情況 治療前，兩組吞咽功能臨床治療效果評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組吞咽功能臨床治療效果評(píng)分均較治療前升高（t=14.551、13.666，均P＜0.05），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能臨床治療效果評(píng)分比較 分

2.3 心率、患者接受度和并發(fā)癥情況插管時(shí)，經(jīng)口組心率增加低于經(jīng)鼻組（P＜0.05）；插管結(jié)束后，經(jīng)口組對(duì)治療措施的接受率度高（P ＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)鼻組（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心率、患者接受度和并發(fā)癥情況比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后吞咽療效評(píng)分均明顯提高，Rosenbek 滲漏誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均顯著降低，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式的導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，都能有效改善患者的環(huán)咽肌失弛緩癥，提高吞咽功能[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥的原理是通過(guò)擴(kuò)張壓力刺激局部肌肉，不斷訓(xùn)練環(huán)咽肌的開(kāi)放關(guān)閉，并通過(guò)神經(jīng)元刺激腦干內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，激活大腦兩側(cè)皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域，促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與腦干中樞反射的重構(gòu)，從而恢復(fù)吞咽功能[8]。

本研究顯示經(jīng)鼻入路患者會(huì)出現(xiàn)鼻黏膜出血、喉頭水腫、疼痛等并發(fā)癥，且發(fā)生率高于經(jīng)口組。筆者推測(cè)原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）經(jīng)鼻行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)多是被動(dòng)插管，操作時(shí)會(huì)對(duì)鼻腔產(chǎn)生極大刺激。因鼻腔與咽部的位置近乎直角，插管時(shí)稍有不慎，容易引起鼻腔的不適和疼痛，甚至?xí)斐绅つこ鲅Ｔ谶@種刺激下，患者的情緒也會(huì)受到影響，容易造成緊張、心跳加快、咽喉部肌張力加大等[9]。（2）經(jīng)鼻路徑置管中，球囊離開(kāi)食管時(shí)處于喉前庭位置，如未及時(shí)抽出水囊里的水，會(huì)堵住氣道口，給患者造成強(qiáng)烈的窒息感。而經(jīng)口行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，導(dǎo)尿管是直接被拉出口腔的，體外抽水，對(duì)患者無(wú)影響，也不會(huì)給患者造成心理壓力[10]。（3）經(jīng)口行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，導(dǎo)尿管進(jìn)入的過(guò)程需要患者主動(dòng)吞咽，而腦干卒中后環(huán)咽肌障礙患者存在咽部反射下降甚至消失的現(xiàn)象，因此患者主動(dòng)吞咽的過(guò)程中極少出現(xiàn)惡心、疼痛的反應(yīng)[11]。（4）經(jīng)口置管的過(guò)程就像吞面條，邊插邊吞的方式與進(jìn)食的生理規(guī)律相似，患者的接受度大。同時(shí)，患者主動(dòng)吞咽導(dǎo)尿管的過(guò)程，實(shí)際上也是一次促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的練習(xí)，能有效促進(jìn)舌肌和咽肌的肌肉收縮，使喉反射性上舉且舌骨上移，達(dá)到吞咽訓(xùn)練的效果[12]。因上述原因，患者對(duì)經(jīng)口行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的接受度更高，操作時(shí)患者的情緒更穩(wěn)定。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)鼻行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，為了保證患者的安全，避免拉出球囊后出現(xiàn)窒息的情況，需要2 位康復(fù)醫(yī)師同時(shí)配合才能及時(shí)地完成球囊排水操作；而經(jīng)口行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)只需1 名醫(yī)師直接將球囊從口腔拉出即可，人力成本更為節(jié)約[13-14]。但對(duì)于存在咽反射亢進(jìn)的患者，建議采用經(jīng)鼻置管行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，避免經(jīng)口置管而引起嘔吐等不良反應(yīng)。