經(jīng)陰道三維能量多普勒結(jié)合VOCAL 在鑒別良性子宮內(nèi)膜息肉樣病變中的價(jià)值

李孟玉，王曉嫚，宗珍，張賀彬，黃國(guó)慶，高楓

良性子宮內(nèi)膜息肉樣病變是引起育齡期女性月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)及貧血等的常見原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，8%～12%的育齡期女性可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉（EP）[1]；而多達(dá)20%～40%的女性患有黏膜下肌瘤（SF）[2]，其中一部分女性出現(xiàn)骨盆不適、痛經(jīng)、復(fù)發(fā)性妊娠丟失及不孕等嚴(yán)重癥狀。經(jīng)陰道超聲（TVS）是診斷宮腔病變最常用的方法。但子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)（EH）、EP、SF 3 種疾病在TVS 圖像上具有一定的重疊，其鑒別診斷是二維超聲上的難點(diǎn)[3]。本研究探討經(jīng)陰道三維能量多普勒（3DPD）結(jié)合VOCAL軟件在鑒別診斷這3 種疾病中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用前瞻性分析，選取2020 年9 月至2021 年7 月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院TVS 擬診子宮內(nèi)膜息肉樣病變患者85 例，年齡22～58歲，平均（40.8±7.4）歲；平均產(chǎn)次（1.4±0.8）次；平均流產(chǎn)次數(shù)（1.1±1.2）次；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.4±2.5）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過[2021（E2）-KS-042]，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭RIC5-9-D，頻率為5～9 MHz。于月經(jīng)周期的增殖期（經(jīng)凈后3～7 d）進(jìn)行檢查，若患者月經(jīng)周期不明確或月經(jīng)不規(guī)律，于手術(shù)前24～48 h內(nèi)完成超聲檢查。檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，操作者將裝有避孕套的陰道探頭輕輕置于患者陰道內(nèi)直至宮頸表面或陰道穹隆部，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭全方位依次觀察子宮內(nèi)膜、肌層、雙側(cè)卵巢及盆腔情況。于常規(guī)經(jīng)陰道二維子宮正中矢狀切面進(jìn)行三維容積成像，將容積框以子宮內(nèi)膜為重點(diǎn)包繞全子宮，固定探頭，囑患者屏氣，進(jìn)行自動(dòng)扇掃三維成像，獲得子宮最佳立體圖像并儲(chǔ)存。然后啟動(dòng)能量多普勒模式，調(diào)節(jié)儀器，以獲取最佳顯示終末血管的細(xì)小分支，觀察病變血流模式并記錄，以病變?yōu)楦信d趣區(qū)，行三維容積成像，固定探頭，囑患者屏氣，進(jìn)行自動(dòng)扇掃三維成像，獲得病變能量多普勒三維立體圖像并儲(chǔ)存（圖1）。隨后啟動(dòng)VOCAL軟件，選擇A平面，角度為15°，開始進(jìn)行處理，以左上角矢狀切平面為基準(zhǔn)平面，手動(dòng)描記該平面病變的輪廓，依次描記12 個(gè)平面后自動(dòng)生成相關(guān)血流參數(shù)，包括血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）。重復(fù)操作3 次，取平均值，由同一個(gè)超聲醫(yī)師在相同機(jī)器上完成。超聲檢查后24～48 h，患者行宮腔鏡及診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

圖1 能量多普勒血流模式

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，應(yīng)用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 經(jīng)病理診斷后排除1 例為子宮內(nèi)膜腺癌患者，最終納入84 例，其中EH 33 例，EP 38 例，SF 13例，見圖2。3 組年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)及BMI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 3 組臨床資料比較

圖2 三種病變病理圖（HE，×100）

2.2 三維能量多普勒血流模式診斷情況 分散血管型診斷EH 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.7%、88.5%、66.7%、95.8%；分支狀血管型診斷EP 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為83.3%、82.4%、83.3%、82.4%；環(huán)狀血管型診斷SF 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為83.3%、100.0%，100.0%、92.6%。2.33 組病變血流指數(shù)比較 3 組VI、FI、VFI 指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），SF 組、EP 組的VI、FI、VFI 均高于EH 組（均P ＜0.05），SF 組FI 高于EP 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 3 組病變血流參數(shù)比較

3 討論

良性子宮內(nèi)膜息肉樣病變是對(duì)突出于子宮內(nèi)膜，呈息肉樣生長(zhǎng)的一組病變的統(tǒng)稱，常見于育齡期女性，可引起異常子宮出血等一系列并發(fā)癥。宮腔鏡因可直接觀察宮腔病變，并在檢查的同時(shí)進(jìn)行治療，成為診斷宮腔病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其操作具有侵入性，費(fèi)時(shí)且價(jià)格昂貴，患者接受度不高。常規(guī)TVS 是檢查子宮內(nèi)膜息肉樣病變的一線檢查手段，具有實(shí)時(shí)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)EH、EP、SF 3 種疾病間的二維聲像圖易出現(xiàn)重疊，造成混淆，鑒別診斷具有一定的難度。三維超聲是在二維超聲基礎(chǔ)上，對(duì)病變部位進(jìn)行全面掃查，構(gòu)建出病變部位三維立體圖像，觀察更加直觀、立體。在臨床工作中，3 種疾病間的治療方式不同，EH 主要通過雌孕激素治療或診斷性刮宮術(shù)，從而達(dá)到止血或重新建立人工周期的作用。對(duì)于EP，可根據(jù)息肉的大小、臨床癥狀及有無生育要求，選擇觀察隨訪、藥物治療或行手術(shù)摘除[4-5]。SF 通常合并月經(jīng)過多等臨床癥狀，常建議手術(shù)切除。

本研究應(yīng)用3D-PD 進(jìn)行病變血流模式的探測(cè)，結(jié)果顯示3 組病變間具有不同的血流模式，即分散型、分支狀及環(huán)狀，分別用于預(yù)測(cè)EH、EP 與SF，敏感性和特異性均較高。分析原因，主要在于3 種病變具有不同的病理特征。SF 具有特征性的解剖結(jié)構(gòu)，即假包膜，其內(nèi)包含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，呈現(xiàn)為超聲圖像上環(huán)狀血流信號(hào)。分支狀為診斷EP 的特征性血流模式，即為病理上呈現(xiàn)的成束的滋養(yǎng)血管。本研究結(jié)果顯示，環(huán)狀血管型診斷SF 的特異性為100.0%，有助于區(qū)分EP 與SF，與Cil 等[6]的研究相符。分支狀血管型診斷EP 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 83.3%、82.4%、83.3%、82.4%；分散血管型診斷EH 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.7%、88.5%、66.7%、95.8%。但是，完全依靠3D-PD 血流模式探測(cè)進(jìn)行3 種疾病間的鑒別具有一定的主觀性，可能會(huì)受操作者的經(jīng)驗(yàn)干擾。

本研究在3D-PD 探測(cè)病變血流模式的基礎(chǔ)上，運(yùn)用VOCAL 軟件對(duì)病變處3D-PD 進(jìn)行圖像采集及處理，獲得3個(gè)血流信號(hào)量化指標(biāo)（VI、FI 及VFI）。此技術(shù)既往多用于不孕患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)的測(cè)定，評(píng)估子宮內(nèi)膜的血流灌注情況[7]，宮腔內(nèi)良惡性疾病的鑒別診斷；而對(duì)于良性子宮內(nèi)膜息肉樣病變的相關(guān)研究較少[8-9]。本研究結(jié)果顯示，SF 組和EP 組的VI、FI 及VFI 高于EH 組，這說明SF 和EP 較EH 所含血管的數(shù)量更多，三維掃查的瞬間通過的血細(xì)胞數(shù)更多，血液供應(yīng)也更豐富。