床旁超聲指導早期液體復蘇在膿毒性休克患者治療中的應用價值

趙冬冬，吳青峰，徐勝華，竇勇

膿毒癥是由細菌感染所導致的致死性綜合征，患者死亡率較高[1]。其中膿毒性休克是導致膿毒癥患者死亡的主要原因[2]。膿毒癥的早期發作中，細胞因子風暴、免疫抑制和心臟功能障礙是導致膿毒性休克的主要原因[3]。目前，治療膿毒性休克主要采用早期液體復蘇。其不僅可改善機體血容量不足等狀況，亦有利于組織及器官灌注壓恢復[4]。但膿毒性休克患者液體補充量不足或過量均會影響預后，從而增加患者病死率[5-6]。床旁超聲作為一項無創、無輻射的檢查手段廣泛應用于急診、重癥監護病房，對快速評估血容量，指導液體復蘇具有重要價值。本研究探討床旁超聲檢測指導下早期液體復蘇對膿毒性休克患者治療的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年1 月杭州市大江東醫院收治的膿毒性休克患者60例，均符合膿毒性休克相關診斷標準[7]；排除免疫類疾病者及無法進行超聲檢查者。按照隨機表法分為觀察組和對照組，各30 例。兩組一般資料差異無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審批[批件號：研倫第（2019-084）]，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者均予以抗菌藥物治療，靜脈注射多巴胺，視患者病情給予血管活性物（如米力農、左西孟旦、前列環素等）治療，并采用心電監護儀監測患者各項指標。對照組以中心靜脈壓（CVP）為依據對晶體液進行調整。觀察組采用床旁超聲對患者胸骨旁的長軸、短軸、心尖四腔、下腔靜脈及劍下四腔切面（圖1）進行掃描操作，計算射血分數、心臟排血量，測量呼氣及吸氣下腔靜脈的內徑，得出呼吸變異率。以呼氣末下腔靜脈的內徑、變異度、射血分數等指導完成液體。兩組復蘇的目標為CVP 達到8～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均動脈壓≥65 mmHg，尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥0.70。

圖1 床旁超聲掃描

1.3 觀察指標（1）兩組住院時間、機械通氣時間、最終液體復蘇液量、血管活性藥物用量及病死率。（2）兩組治療前和治療24 h 后血流動力學指標，包括心率（HR）、平均靜脈壓（MVP）、CVP 和ScvO2。（3）兩組治療前后心功能指標，包括左室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）、收縮時間比（STR）、心率變異性（HRV）（24 h 全部竇性R-R 間期的標準差）。（4）兩組血清炎癥因子水平，治療前和治療24h后清晨抽取外周靜脈血5ml，離心，取上清，保存在－20 ℃待測。采用酶聯免疫試劑（ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）和C 反應蛋白（CRP）水平，所用試劑盒均購置R＆D 公司。（5）兩組免疫功能水平，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK 細胞的水平，采用流式細胞儀（美國BD 公司）檢測。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行分析，計數資料以百分率（%）表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間、機械通氣時間、最終液體復蘇液量、血管活性藥物用量及病死率比較 兩組血管活性藥物用量差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組住院時間、機械通氣時間、最終液體復蘇液量及病死率均低于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、機械通氣時間、最終液體復蘇液量、血管活性藥物用量及病死率比較

2.2 兩組血流動力學指標比較 治療前，兩組HR、MVP、CVP 和ScvO2差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組MVP、CVP 和ScvO2明顯上升（均P ＜0.05），且觀察組均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

2.3 兩組心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、CI、STR 及HRV指標差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組LVEF、CI 及HRV 指標均顯著增加，STR顯著降低（均P ＜0.05），且兩組差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組心功能指標比較

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子TNF-、IL-6、IL-8 和CRP 水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組TNF-、IL-6、IL-8 和CRP 水平均降低（均P ＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P ＜0.05）。見表5。

表5 血清炎癥因子水平比較 pg/ml

2.5 兩組免疫功能水平比較 治療前，兩組免疫功能指標差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值和NK細胞水平均升高（均P ＜0.05），且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞水平高于對照組（均P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組免疫功能水平比較

3 討論

膿毒性休克為細菌感染所致，具有較高發病率和病死率。Rivers 等[8]研究指出，早期液體復蘇可改善患者病癥，從而降低病死率，并提出了早期目標導向治療。但液體復蘇也存在一定的局限性，復蘇不充分或過度均會增加患者死亡風險。因此，患者早期液體復蘇時進行適時的監測管理對臨床結局至關重要。床旁超聲監測技術具有無創、準確、動態、重復性高等優點，對指導早期液體復蘇具有重要意義。本研究發現，觀察組住院時間、機械通氣時間、最終液體復蘇液量及病死率均低于對照組，血流動力學指標（MVP、CVP和ScvO2）高于對照組。此外，本研究還發現，兩組治療后LVEF、CI 及HRV 指標均顯著增加，STR 顯著降低，且觀察組明顯優于對照組。由此可見，采用床旁超聲檢測療效更好，且組織灌注和心功能均得到顯著改善。

患者機體發生大量炎癥反應及其免疫功能紊亂是導致膿毒性休克的主要原因[9-10]。TNF-參與炎癥反應，并可促使機體發生炎癥性損傷[11]。IL-6 可誘導炎性細胞聚集，促進細胞黏附[12]。IL-8 及CRP在機體出現創傷及感染等狀況時迅速升高，且其水平會隨著癥狀減輕而迅速下降。CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+可反應機體免疫功能，當CD4+/CD8+下降時，意味患者免疫功能下降[13-14]。NK細胞可參與機體的免疫調節。盧露等[15]發現，血流動力學監測下液體復蘇可有效改善機體免疫狀態和炎性反應程度。要莉莉等[16]研究指出，重癥超聲指導下液體復蘇可有效減輕炎癥因子，提高機體免疫功能。本研究發現，相較于對照組，觀察組治療后TNF-、IL-6、IL-8 和CRP水平下降更明顯；CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK 細胞明顯增加。由此可見，通過床旁超聲，可及時準確地觀察液體復蘇情況，并給予積極干預治療，有利于減輕患者炎癥反應，以及促進免疫功能的恢復。