肌骨超聲在肩袖修復術后岡上肌形態改變中的應用價值

留碧麗，李艷萍，呂娟，甘書智

肩袖撕裂（RCT）是最常見的肩膀疼痛原因[1]。關節鏡下修復肩袖是改善肩關節功能和減輕疼痛的有效方法[2]。肩袖損傷的修復效果與患者年齡、撕裂程度、肌肉萎縮及脂肪浸潤程度等多個因素有關[3]。肌骨超聲作為一項非侵入性的影像檢查，具有對軟組織分辨率高、實時、動態掃查等優勢，可作為肩袖修補術后評估岡上肌形態變化（肌肉萎縮和脂肪浸潤）的首選常規檢查。目前，肌肉的形態變化是通過劃分肌肉狀態等級或根據周圍脂肪組織或周圍肌肉來主觀評價的[4]。本研究應用肌骨超聲動態檢測岡上肌橫截面積（CSA）和超聲回聲強度（EI），探討肌骨超聲在肩袖修復術后岡上肌形態改變中定量分析的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2020 年12 月行關節鏡下肩袖修復術后到浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院康復科就診的患者45 例，其中男19 例，女26 例；年齡44～76 歲，平均（60.2±7.4）歲；岡上肌全層撕裂者16 例，部分撕裂者29 例；右側32 例，左側13 例。納入標準：為優勢側肩袖修復術后、非手術側肩袖未發生肩痛或肩關節功能障礙的患者；排除標準：雙肩手術者、有肩外傷史者及超聲圖像上肌肉邊界不清者。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批準號2020KY120）。所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者于術后1 個月到康復科就診，接受每周3 次的肩部活動（ROM）訓練。采用Philips Q5 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～18 MHz。患者坐于椅子上，手臂自然下垂于身體兩側，放松肌肉，充分暴露肩部，先觸診評估肩胛岡的最外側A 點和最內側B點，連接AB兩點成線，將超聲探頭垂直放置于直線中點M（圖1），確認岡上肌CSA 后保存圖像（圖2），使用圖像處理軟件程序（Philips QLap）繪制保存感興趣區域（岡上肌CSA邊界），在小窗中可自動生成岡上肌EI，并由計算得出岡上肌CSA（圖3）。超聲檢查由兩位具有5年以上肌骨超聲診斷經驗的醫師獨立閱片，意見不一致時協商達成一致。

圖1 測量岡上肌CSA 探頭的位置

圖2 右側岡上肌CSA的超聲圖像

圖3 雙側岡上肌CSA 和EI 超聲圖像

1.3 超聲評價 對關節鏡下岡上肌腱修復術后3～4 個月的患者進行掃查，測量岡上肌形態改變（肌肉萎縮和脂肪浸潤程度）。通過測量岡上肌CSA 來評估肌肉萎縮程度，通過測量超聲EI來評估脂肪浸潤程度。利用人體對稱性，獲得手術側與非手術側岡上肌的CSA 和EI 比，定量評價肌肉萎縮和脂肪浸潤程度。CSA 比=CSA 手術側/CSA 非手術側×100%，EI 比=EI 手術側/EI 非手術側×100%。雖然人體是對稱的，但非優勢側的肌肉可能較小，術后停用手術側肌肉可能出現萎縮。因此，本研究只接受優勢側手術的患者。

1.4 功能評估 使用視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，最高分為10分，分值越高說明疼痛程度越強。用量角器評估患者肩關節活動范圍角度，包括屈曲、外展、內旋及外旋。采用Constant 肩關節功能評分系統評估術后功能恢復情況：包括主觀評分35 分（疼痛15 分，日常生活20 分），客觀評分65 分（活動度40分，力量25 分）。由于部分患者在力量測量時主訴疼痛，難以獲得準確的外展結果，因此將肩膀外展力量項目排除在外，最高得分為75 分（不包括力量的25 分）。

1.5 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；相關性分析采用Spearman相關檢驗；一致性分析采用組內相關系數（ICC）。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 岡上肌CSA、EI一致性分析 岡上肌CSA、EI組內和組間觀察者一致性結果較好，見表1。

表1 岡上肌CSA、EI 組內和組間觀察者一致性

2.2 手術側和非手術側岡上肌CSA 和EI 比較 手術側和非手術側的岡上肌CSA和EI 差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 手術側和非手術側的岡上肌CSA 和EI 比較

2.3 岡上肌CSA和EI比率與肩關節功能的相關性 岡上肌CSA 比為（86.2±7.7）%，EI 比為（114.9±10.6）%。術后CSA 比與肩前屈、外旋和Constant 肩關節評分相關（均P ＜0.05）；但術后EI 比與肩關節各項功能無相關性（均P ＞0.05），見表3。

表3 岡上肌CSA 比、EI 比與肩關節功能的相關性

2.4 全層撕裂組和部分撕裂組岡上肌的CSA 比和EI 比比較 岡上肌全層撕裂組和部分撕裂組CSA 比和EI 比差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表4。

表4 全層撕裂組和部分撕裂組岡上肌的CSA 和EI 比較 %

3 討論

隨著人們對肌肉形態定量測量的日益重視，對該區域的研究也越來越多。在岡上肌損傷或術后恢復中，肌肉形態被認為是肌肉力量恢復的重要生物學指標，對預后有十分重要的臨床意義[5]。王翔等[6]研究指出，使用MRI可以定量測量岡上肌的萎縮和脂肪浸潤程度，但該研究所有圖片都需要手工標注邊界。對于體質量或身高沒有差異的人，肌肉形態也會因年齡和性別而有所不同，僅通過測量患側，很難準確地確定肌肉的狀態。Watanab等[7]通過比較岡上肌與皮下脂肪或斜方肌的EI 來評估脂肪浸潤的程度，但損傷側岡上肌周圍肌肉可代償性肥大或有脂肪浸潤；因此，這種評價方法也并不準確。本研究是基于非手術側，利用人體的對稱性，來定量評價岡上肌萎縮和脂肪浸潤的程度，優于其他類似研究。

骨科醫生使用Goutallier分級系統評估脂肪浸潤時觀察者間一致性為0.51[8]，MRI評估肌肉萎縮時觀察者間一致性為0.59[9]，這表明觀察者間一致性較低。而本研究中觀察者間一致性為0.98，與Yi 等[10]觀察者間一致性為0.91的研究結果相似。

本研究結果顯示關節鏡下肩袖修復后患者手術側和非手術側岡上肌的CSA和EI差異均有統計學意義，這提示肌骨超聲可以評估術后岡上肌萎縮程度和脂肪浸潤的程度。肩袖損傷不僅會使肌腱受損，且傷后在巨噬細胞的浸潤下，會導致肌肉內脂肪浸潤的發生，脂肪浸潤程度的不同直接影響患者的術后療效。因此明確脂肪浸潤的程度，對于選擇正確的治療方式及術后恢復訓練具有重要臨床意義。

本研究結果顯示岡上肌CSA 比與肩關節屈曲、外旋功能存在相關性，這說明通過評估肌肉的形態變化可以預測肩袖肌肉的功能，與Hamano 等[11]報道肌肉形態改變與肩關節功能發生有關的研究結果一致。本研究結果還顯示岡上肌EI 比與肩關節功能無相關性。因此，在超聲對肌肉形態的評價中，肌肉萎縮是比脂肪浸潤與肩關節功能更相關、更客觀的定量評價指標。

本研究有一定的局限性。首先，樣本量小；其次，沒有與MRI 值進行比較；此外，本研究部分患者術前未行超聲檢查，無法與術前狀態進行比較。有待擴大樣本量行進一步研究。