心率變異性減低對冠心病患者心血管事件發生的影響

張萍

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致心肌血管狹窄、阻塞，而缺血缺氧所致，該病在老年群體中有較高的發病率[1]。冠心病是引發嚴重心血管事件的主要原因之一，準確評估冠心病的預后情況，是救治措施及時有效實施的關鍵所在。冠狀動脈造影術是目前公認的診斷冠心病的“金標準”，但因其屬于有創性檢查方法，限制了其推廣應用。動態心電圖因無創性成為心臟疾病的重要診斷方法之一。心電圖心率變異性（HRV）是一種逐次竇性心律周期性改變的現象，可反映植物神經系統對心臟節律性的調節[2]。冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者的HRV有明顯降低[3]。因此，推測HRV 減低與心血管事件有一定相關性。鑒于此，本研究通過同步24h動態心電記錄分析患者HRV時域和頻域指標，以評估其對冠心病患者心血管事件發生的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2020 年5 月期間浙江省諸暨市人民醫院收治的冠心病患者200 例，均實施24 h動態心電圖檢查，根據患者NYHA 心功能分級進行分組，100 例心功能Ⅰ～Ⅱ級患者納入觀察組，其中男68 例，女32 例；年齡62～78 歲，平均（70.3±6.1）歲；冠心病程1～12 年，平均（6.82±2.58）年；心功能Ⅰ級45 例，Ⅱ級55 例；左心室射血分數（LVEF）35%～45%，平均（42.20±5.62）%。100 例心功能Ⅲ～Ⅳ級患者納入對照組，其中男65 例，女35 例；年齡60～78 歲，平均（69.9±5.9）歲；冠心病程2～12 年，平均（7.21±2.30）；心功能Ⅲ級76 例，Ⅳ級24 例；LVEF 25%～34%，平均（29.56±3.31）%。兩組性別、年齡、病程差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。本研究為前瞻性研究，已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合冠心病診斷標準，嚴格按照心電圖標準化應用指南進行心電監護[4-5]；檢測前停用洋地黃、受體阻滯劑及普羅帕酮等影響HRV的藥物；臨床資料完整，簽署研究知情同意書。排除標準：原發性或繼發性糖尿病、甲狀腺功能亢進者；植入心臟起搏器者；合并急慢性感染性疾病者；合并神經系統疾病者；房室傳導阻礙、心房顫動、起搏器節律等不適合進行HRV 者。

1.3 方法 所有受試者實施24 h 動態心電圖檢查。檢查前未劇烈運動，無飲酒、吸煙及飲用咖啡，未服用對植物神經有影響的藥物。儀器為美國迪姆DMS300-4A 動態心電記錄器，于早晨8:00～8:30 進行電極粘貼佩戴，并于第2 天早晨8:00～8:30 取下。所有指標通過計算機自帶程序軟件自動分析處理。時域分析指標：（1）R-R 間期心動周期標準差（SDNN）：正常參考范圍（141±39）ms，以50ms 為異常分界點；（2）24h 每5min R-R 間期均值標準差（SDANN）：正常參考范圍（127±35）ms，以40ms為異常分界點；（3）相鄰R-R 間期差值的均方根（rMSSD）：正常參考范圍（27±12）ms，以15 ms 為異常分界點；（4）24 h 相鄰R-R間期差值＞50 ms 的心博數占總博數的百分比（PNN50），以0.75%為異常分界點，比值越大說明迷走神經張力越高。頻域分析指標：（1）總共率（TP）：頻率范圍0.4Hz；（2）低頻功率（LF）：頻率范圍0.04～0.15 Hz；（3）高頻功率（HF）：頻率范圍0.16～0.41Hz；（4）低頻與高頻成分比值（LF/HF）：正常參考范圍3.6±0.7，比值越高說明交感神經張力越高，副交感神經受損。

1.4 觀察指標（1）兩組HRV時域和頻率指標。（2）分析HRV 時域和頻率指標與心功能LVEF 的關系。（3）記錄患者1年內心血管事件發生率，包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、持續性心動過速及心臟性猝死等。

1.5 統計方法 采取SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關系數或Spearman 秩相關系數。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HRV 時域和頻域指標 觀察組HRV時域指標（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標（TP、HF、LF、LF/HF）均高于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組HRV 時域和頻域指標比較

2.2 HRV 時域和頻率指標與LVEF 的相關性 HRV 時域指標（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標（TP、HF、LF、LF/HF）與LVEF 均呈正相關（r=0.673、0.654、0.710、0.686、0.662、0.729、0.695、0.773，均P ＜0.05）。

2.3 心血管事件 觀察組心血管事件發生率（4.00%）低于對照組（16.00%），差異有統計學意義（2=8.000，P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組心血管事件發生率比較 例（%）

3 討論

冠心病因心肌缺血、缺氧會刺激心室化學感受器發生心反射活動，從而破壞心臟自主神經調節的平衡性，因此該病患者多存在心臟自主神經功能調節異常的現象。自主神經系統包括交感神經和副交感神經兩個神經系統，其中迷走神經是副交感神經的分支，交感神經和迷走神經在維持心臟的功能性和正常節律中具有重要作用。正常狀態下，竇房結受迷走神經和交感神經的共同支配，迷走神經可抑制竇房結的自主節律，降低靜息狀態下的心率頻率；當人體發生體位改變、運動等應激變化時，交感神經活性增強，迷走神經興奮性減弱，會迅速增加心率[6]。因此自主神經的平衡性可維持正常的竇性心率，這對預測冠心病預后有重大價值。

李陳璇等[7]研究表明，HRV 分析可作為預測冠心病心血管事件預后的有力指標。尤琳[8]研究指出，與發生心血管事件的冠心病患者相比，未發生心血管事件的冠心病患者HRV 有明顯增加。本研究顯示，觀察組 HRV 時域指標（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標（TP、HF、LF、LF/HF）均高于對照組，這提示冠心病心功能越差，HRV 越低。HRV 可通過分析心動周期的微小變化來反映自主神經系統對心臟節律性的精細調節情況，其中HRV時域指標為離散趨勢指標，可描述24 h R-R 間期HRV變化趨勢。SDNN 主要反映交感、迷走神經總張力的大小，可用于評估總體心率的變異程度；SDANN主要反映交感神經張力的大小，交感神經張力增高會使其值減小；rMSSD與PNN50 反映迷走神經對心率的調控作用，前者更為敏感，在心電圖HRV 的應用中也較多，迷走神經張力變小可使二者的值減少。值得注意的是，生理狀態下，迷走神經遞質釋放較快，反應時間約為150 ms，而交感神經遞質釋放較慢，正常需要1～2s 才能得到心率對交感神經興奮性的反應，因此單一監測時域指標靈敏度較差，難以反映迷走神經與交感神經間的均衡性，在臨床實際應用中還要結合頻域指標進行綜合分析。

頻域指標反映自護神經對心率在不同頻率段的調節，TP是反映24 h內HRV的總功率；HF 反映迷走神經張力大小；LF 反映、交感神經系統張力及其與迷走神經的符合調節功能；LF/HF 則是用于反映交感神經與迷走神經間的均衡性，交感神經張力增高，副交感功能受損，則比值增高。隨HRV 減低，心臟無法維持正常的電生理活動，則會嚴重影響心血管活動。本研究顯示，HRV 時域指標（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標（TP、HF、LF、LF/HF）均與LVEF呈正相關，這說明冠心病患者心功能越差，HRV 越低。這為預測冠心病嚴重程度及預后提供了有效途徑。本研究觀察組心血管事件發生率低于對照組，進一步證實HRV 減低對冠心病心血管事件發生有一定影響，可作為參考數據指導臨床診療。