功能性電刺激聯合針刺療法對腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

胡迎秋

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一[1]，研究指出，腦卒中后吞咽障礙是引起吸入性肺炎、營養不良和脫水的主要因素[2]。目前臨床上對于吞咽障礙的康復方法有限，最常見的是吞咽訓練和傳統的針刺療法，但整體療效不理想[3]。神經功能電刺激治療是一種應用低頻脈沖電刺激神經、肌肉來改善功能的治療技術，具有無創、安全、有效、經濟及方便等優勢，且在吞咽功能障礙方面取得了較好的進展[4]。本研究擬觀察功能性電刺激聯合針刺療法在腦卒中后吞咽障礙患者中的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：（1）符合腦卒中診斷標準[5]；（2）首次發病的單側腦卒中患者；（3）病程1～5 個月；（4）年齡25～75 歲；（5）無視力障礙，且簡易精神狀態量表（MMSE）評分≥24 分；（6）明確存在吞咽障礙；（7）生命體征穩定，能夠耐受治療；（8）患者及家屬均簽屬知情同意書，同時本研究經樹蘭（杭州）醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：（1）訓練期間因客觀或主觀原因放棄者；（2）存在其他影響患者吞咽功能的疾病，如神經肌肉接頭、顱神經病變等；（3）合并有心、肝、腎及肺等嚴重疾病者；（4）存在單側空間忽略者；（5）不能配合治療者。剔除標準：（1）實施干預期間，患者病情惡化無法繼續進行訓練與治療者；（2）患者干預中途退出、失聯或死亡者。

收集2020 年1 月至2021 年1 月樹蘭（杭州）醫院收治的符合上述標準的腦卒中吞咽障礙患者62 例，依據隨機數字表法將其分成觀察組及對照組，各31例。研究過程中，兩組各1 例被剔除。觀察組男18 例，女12 例；年齡（58.4±11.8）歲；病程（64.5±18.8）d；病變性質為腦出血10 例，腦梗死20 例。對照組男16 例，女14 例；年齡（56.7±10.3）歲；病程（60.7±17.3）d；病變性質為腦出血8例，腦梗死22 例。兩組基線資料差異無統計學意義（P ＞0.05），可比均衡。

1.2 方法 兩組均接受常規藥物治療、康復訓練、吞咽功能訓練和針刺療法。觀察組在此基礎上予功能性電刺激療法。（1）常規藥物治療包括控制血糖、血壓，營養神經、抗血小板聚集及調脂穩定斑塊等治療。（2）針刺療法：取穴下關、地倉、顴髎、供血、廉泉、外金津玉液穴、吞咽穴、發音穴、提咽穴及治返流穴。待進針得氣后對吞咽穴及兩側顴髎穴給予電針刺激，設置為斷續波，頻率為80～100 Hz，留針持續30 min，1次/d，5次/周，共治療8 周。（3）常規康復治療：包括平衡訓練、肢體功能訓練、步行訓練、日常生活活動能力訓練及物理因子治療等，1 次/d，5 次/周，共治療8 周。（4）吞咽康復訓練：①基礎訓練：針對與攝食-吞咽活動有關器官進行的功能訓練。②直接攝食訓練：即直接進食時采取的措施，包括進食時的體位、食物的質地及代償性措施。以上訓練在患者耐受的基礎上，1 次/d，30 min/次，5 次/周，共治療8 周。（5）功能性電刺激：采用美國研制的TENStemeco 電刺激治療儀（無錫產）進行低頻脈沖電治療，沿正中線垂直排列所有電極，將第一電極放置于舌骨上方，第二電極緊挨第一電極下方放置，置于甲狀軟骨上切跡上方，第三和第四電極按第一和第二電極之間的等距離放置，電刺激強度為0～30 mA 范圍（刺激強度根據患者耐受為限），頻率80 Hz，電阻，采用雙相方波，波寬700 ms，20 min/次，1 次/d，5 次/周，共治療8 周。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療前后誤吸及發音異常情況，采用中國人吞咽安全有效性測試（CSSET）評價[6]；吞咽功能，采用經功能性經口攝食能力評分（FOIS評分）[7]及滲漏-誤吸評分（PAS 評分）[8]評價；生活質量，采用GQOLI-74量表評價，分心理功能、身體功能、物質生活及社會功能4 項。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 23.0 軟件分析，計量數據采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料用2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 誤吸及發音異常情況 治療前，對照組嗆咳26例（86.67%），發音異常14 例（46.67%）；觀察組嗆咳27例（90.00%），發音異常10 例（33.33%）；兩組差異均有統計學意義（2=0.16、1.11，均P ＞0.05）。治療后，對照組嗆咳11例（36.67%），發音異常6 例（20.00%）；觀察組嗆咳4 例（13.33），無一例發音異常；觀察組均低于對照組（2=4.35、6.66，均P ＜0.05）。

2.2 吞咽功能比較 治療前，兩組FOIS評分及PAS 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療后，觀察組FOIS 評分高于對照組，PAS評分低于對照組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后PAS 及FOIS 評分比較 分

2.3 生活質量比較 治療前，兩組GQOLI-74中心理功能、身體功能、物質生活及社會功能評分差異均無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，觀察組各項評分均顯著優于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后GQOLI-74 各項評分比較 分

3 討論

隨著醫療水平的提高，腦卒中患者病死率明顯降低，但對于后期遺留的功能障礙是后續康復治療的著力點和難點，其中吞咽功能的康復就是亟待解決的問題之一。腦卒中患者由于大腦的神經傳導束功能障礙，導致支配咽、喉、舌肌的運動功能障礙，且研究指出吞咽障礙中咽期吞咽困難對患者產生的影響最為嚴重[9]。根本原因是參與吞咽的相關肌群肌力下降、吞咽啟動困難、吞咽協同肌群節律性及時序性紊亂[10]，從而使舌骨喉復合體動度減小，食管上括約肌打開不充分，使自主進食障礙，誤吸概率增加。本研究結果顯示，治療后，觀察組嗆咳發生率及發音異常發生率均低于對照組（均P ＜0.05），FOIS 評分高于對照組，PAS 評分低于對照組（均P ＜0.05），GQOLI-74 中心理功能、身體功能、物質生活及社會功能評分均顯著優于對照組（均P ＜0.05）。這提示功能性電刺激聯合針刺療法能更好改善腦卒中患者吞咽功能，降低誤吸發生率，提高患者生活質量。

早期研究指出，吞咽肌的皮質代表區是雙側的，但并不對稱，吞咽功能的恢復與健側腦運動皮質的功能重組和中樞神經的可塑性有關[11]，而行為性干預和非行為性干預的聯合應用可將個體的神經可塑性改變最大化[12]。同時吞咽是一種復雜的感覺運動整合，涉及大腦皮質和皮質下神經間的相互作用，在吞咽障礙患者進行吞咽活動時，其吞咽相關的大腦皮質激活程度明顯減少，不能進行完整的吞咽活動。低頻電刺激可以通過感覺神經的上行軸突，觸發反射弧，增加皮質的電信號輸入，對建立和恢復吞咽反射的控制功能、誘發運動皮質功能重塑有積極的治療作用?；谏鲜錾窠洿偻夹g和神經元再塑原理，利用反復的低頻電流刺激咽部肌肉來改善吞咽功能，提高患者自主進食能力及生活質量。