能譜CT 參數(shù)在肝硬化食管靜脈曲張嚴重程度評估中的價值

傅孫亞，陳達巍，張忠偉，沈睿煒

肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥是食管靜脈曲張（EV），約5%的肝硬化患者會發(fā)生EV，其中10%～20%的輕中度EV 在1 年內發(fā)展為重度EV，2 年內出血風險達到30%[1]。食管靜脈曲張破裂出血（EVB）首次死亡率為50%～70%，再次出血的死亡率達80%左右[2]。因此臨床上迫切需要一種非侵入性檢查方法來評估EV 嚴重程度，從而預防EVB 的發(fā)生。能譜CT 可通過物質分離技術得到碘圖，測得的碘值可反映肝脾組織攝碘情況，進而反映肝脾血流灌注情況，為顯示肝硬化血流動力學提供依據(jù)[3]。本文旨在探討運用能譜CT 參數(shù)來反映肝硬化患者血流動力學改變及評估EV 嚴重程度的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年12 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的肝硬化患者70 例，均通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲、CT 檢查等確診。其中男45 例，女25 例；肝炎肝硬化45 例，酒精肝硬化12 例，其他原因肝硬化13 例。入組標準：能譜CT、胃鏡檢查資料齊全，無偽影干擾。排除標準：（1）存在門脈栓塞、海綿樣變，肝硬化合并其他腫瘤，存在嚴重脾腎、胃腎分流；（2）食管、胃、脾已行手術；（3）已行經(jīng)頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）介入治療及內鏡下EV 硬化劑、套扎等相關治療。本研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 能譜CT 檢查 采用256 排CT進行能譜模式掃描，范圍從膈頂至雙腎下緣，碘海醇（非離子型對比劑，揚子江，350 mg I/ml）為增強對比劑，注射劑量1.2 ml/kg，注射速度3 ml/s，掃描螺距0.984，管電壓為高能量（140 kVp）與低能量（80 kVp）瞬時（＜0.5 ms）切換，管電流值550 mA，動脈期掃描采用Smart Prep方式，當腹主動脈CT值監(jiān)測達到150HU后觸發(fā)掃描，動脈期后30s行門脈期掃描。

1.2.2 胃鏡檢查 能譜CT 檢查后7 d內行胃鏡檢查。胃鏡下根據(jù)有無紅色征、曲張靜脈的數(shù)量及直徑等將EV 分為輕度、中度和重度，以此作為診斷EV的金標準并進行分組。

1.2.3 能譜CT 后處理 在GE AW 4.6后處理工作站獲得碘-水物質分離圖像，于軸位碘圖上門脈左右支匯合的肝門層面，取感興趣區(qū)（ROI）面積（50±2）mm2，測量肝動脈期（圖1）和門脈期（圖2）肝左外葉、左內葉、右前葉、右后葉及尾狀葉的碘值，同層面動脈期腹主動脈、門脈期門脈主干及脾實質碘濃度。在門脈期70 keV 單能量圖像下測量門脈主干（門脈主干最寬處直徑）和脾靜脈直徑（距離脾靜脈匯入門靜脈匯入點2 cm 范圍內取其最大直徑），計算能譜參數(shù)NIC。所有測量值避開血管、膽管，并由兩名高級職稱醫(yī)師分別測量，取兩者平均值。在門脈期冠狀位碘圖上測量胃左靜脈碘濃度（ROI面積為距離其起始處1 cm 內胃左靜脈最大直徑的2/3，圖3）。

圖1 肝動脈期測量圖

圖2 肝門脈期測量圖

圖3 胃左靜脈測量圖

1.2.4 能譜定量參數(shù)的計算方法 肝平均碘濃度（LIC）=（肝左外葉+左內葉+右前葉+右后葉+尾狀葉）碘濃度/5；肝動脈期標準化碘濃度（NIDLAP）=肝平均碘濃度/腹主動脈碘濃度；肝門脈期標準化碘濃度（NIDLVP）=肝平均碘濃度/門脈主干碘濃度；脾實質門脈期標準化碘濃度（NIDSVP）=門脈期脾實質碘濃度/門脈主干碘濃度；胃左靜脈標準化碘濃度（LGVI）=胃左靜脈碘濃度/門脈主干碘濃度；門脈主干直徑（DPV）=70 keV 門脈主干直徑；脾靜脈主干直徑（DSP）=70keV脾靜脈直徑。比值進行標準化以消除個體血流循環(huán)速度的不同。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差或M（P25，P75）表示，采用單因素方差分析或Kruskal-WallisH 檢驗。相關性分析采用Spearman分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3 組NIDLAP、LGVI 差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），且與EV 程度呈正相關（r=0.729、0.822，均P ＜0.05）。3組NIDLVP、NIDSVP 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），輕度、中度組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。NIDLVP 與EV 程度呈負相關（r=－ 0.477，P ＜0.05），NIDSVP 與EV 程度呈正相關（r=0.378，P ＜0.05）。見表1。

表1 3 組EV 嚴重程度與能譜參數(shù)比較

3 討論

能譜CT 能在極短時間（＜0.5 ms）內實現(xiàn)高低能量切換，實現(xiàn)“同源、同時、同向”三同的優(yōu)點[4]。相比常規(guī)增強CT，能譜CT 輻射劑量更低，可使輻射劑量下降36%[5]；且能譜CT能消除射線硬化偽影，重建出單能量圖像，優(yōu)化肝臟血管圖像質量[6]，更清晰地顯示曲張靜脈的邊緣，對于曲張靜脈直徑的測量更為準確。物質分離技術能實現(xiàn)“碘-水”的物質分離，獲得碘基圖，測得的碘濃度可反映肝脾組織攝碘情況，客觀顯示肝硬化肝脾血流動力學改變。能譜CT 與肝灌注成像在顯示肝硬化組織血流動力學方面均有優(yōu)勢，然而肝灌注成像輻射劑量過大，費用高，可重復性差，會對人體造成輻射超標的傷害[7]。肝硬化時容易合并肝癌，能譜CT 在對于肝硬化結節(jié)和小肝癌的檢出方面有一定價值[8]。能譜CT 可進行多種參數(shù)的定量分析，因而在診斷研究方面成為新的發(fā)展方向，在評估肝硬化EV 嚴重程度方面有了較好的應用。

肝硬化形成門脈高壓后，肝內門靜脈阻力增大，門靜脈灌注血流量減少，使得肝動脈血流灌注代償性增加，維持肝臟總血流量在一定水平，這種現(xiàn)象稱為肝動脈緩沖反應（HABR）[9]。然而，當門靜脈阻力持續(xù)加大，肝硬化失代償時，肝門脈血流量將持續(xù)下降，超過了肝動脈代償能力，從而導致肝總血流量持續(xù)下降[10]。本研究結果顯示，NIDLAP、NIDLVP 分別與EV 嚴重程度呈正、負相關，兩者分別反映肝硬化時肝臟動脈期和門脈期的血流灌注情況，顯示隨著EV級別的增高，NIDLVP 碘值下降，NIDLAP 碘值升高，這結果正符合HABR 調節(jié)機制。研究表明，當肝硬化程度加重時，能譜參數(shù)NIDLAP、NIDLAP 與NIDLVP 的比值均會增大[11]。NIDSVP 為門脈期脾實質血流灌注情況，與EV 嚴重程度呈正相關，肝硬化時門脈壓力增高，脾靜脈血流量顯著增多，由正常的20%～40%血流量增加到60%～80%，在高危EV人群中高于低危EV 人群[12]，脾靜脈血流量的增多預示著高危EV的存在。

胃左靜脈的血流動力學改變直接反映了EV程度，EV程度加重將導致EVB的發(fā)生，因此監(jiān)測胃左靜脈血流情況顯得尤為重要。本文在收集病例時剔除了存在嚴重肝腎、脾腎分流等自發(fā)性分流的患者，結果發(fā)現(xiàn)LGVI 與EV 嚴重程度呈正相關（r=0.822，P ＜0.05）。Maruyama 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃左靜脈的血流量增大可無創(chuàng)性預示重度EV 的存在，用來幫助臨床篩選出高危EV 患者，并行針對性預防治療，防止EVB 的發(fā)生。因此，胃左靜脈的血流動力學變化情況有可能作為一項隨訪觀察指標來反映EV嚴重程度和EVB的發(fā)生，從而減少頻繁的胃鏡隨訪復查。

本研究樣本量不足，存在選擇偏倚，所得結果會有所偏差。在今后望能加大樣本量，進行前瞻性研究。