三維超聲監(jiān)測(cè)下多囊卵巢綜合征伴不孕患者卵巢動(dòng)脈及其分支血流動(dòng)力學(xué)研究

董姻男，阮柯娜，徐文麗

多囊卵巢綜合征（PCOS）是導(dǎo)致女性不排卵和不孕的主要原因。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)PCOS 患病率為5%～10%，其中約40%的PCOS 患者因無排卵或排卵稀少而不孕，占不孕癥的30%～60%[1]。超聲檢查是公認(rèn)的診斷PCOS的一種重要輔助方法，既往多通過對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)等特征變化鑒別診斷PCOS，但有研究發(fā)現(xiàn)，部分健康女性的卵巢也存在類似PCOS 的超聲表現(xiàn)，因此單純二維超聲會(huì)存在誤診及漏診的可能[2-3]。近年來，臨床對(duì)于超聲技術(shù)的完善為PCOS 伴不孕癥的診斷提供了新的方向。三維超聲是利用容積探頭獲取一系列不同切面的二維數(shù)據(jù)后，經(jīng)后處理獲得的一個(gè)立體圖像[4]。已有研究將其應(yīng)用于卵巢疾病的檢查中，發(fā)現(xiàn)通過三維重建的方法檢測(cè)并計(jì)算卵巢的血流動(dòng)力學(xué)情況，可立體、直觀、客觀地評(píng)估卵巢內(nèi)血流灌注情況[5]。本研究旨在探討三維超聲監(jiān)測(cè)下PCOS 伴不孕患者卵巢動(dòng)脈及其分支血流動(dòng)力學(xué)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體2019 年1 月至2021 年1 月診治的98 例PCOS 伴不孕患者（PCOS 組）的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體為存在排卵障礙，臨床或生化上有高雄激素表現(xiàn)或黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）比值升高，超聲檢查顯示卵巢多囊性改變，符合上述兩項(xiàng)及以上者確診為PCOS；（2）癥狀包括不孕、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等；（3）在本院接受三維超聲檢查；（4）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因陰道畸形等因素導(dǎo)致的不孕；（2）既往存在單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除術(shù)史；（3）合并內(nèi)分泌疾病；（4）近期存在激素治療史；（5）生殖系統(tǒng)病變。另選取同期本院體檢的健康女性92 例為對(duì)照組。PCOS 組年齡22～36 歲，平均（26.3±2.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)24～26kg/m2，平均（25.41±0.38）kg/m2。對(duì)照組年齡23～35 歲，平均（27.1±2.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)24～27kg/m2，平均（25.58±0.41）kg/m2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 收集所有研究對(duì)象的月經(jīng)史、育產(chǎn)史、激素類藥物使用史、既往疾病等基礎(chǔ)資料，并在月經(jīng)周期的第2～5 天采集清晨空腹肘靜脈血。采用化學(xué)發(fā)光酶放大法檢測(cè)患者的LH、FSH和睪酮（T）水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司。超聲檢查：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位。儀器為三維超聲彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE，型號(hào)為Voluson E8），陰道探頭頻率5～7.5 MHz。首先，常規(guī)二維超聲檢查患者子宮、內(nèi)膜以及卵巢的大小形態(tài)，并進(jìn)行彩色多普勒血流顯像，對(duì)子宮肌層以及內(nèi)膜交界處、子宮頸峽部?jī)蓚?cè)及卵巢間質(zhì)內(nèi)等部位血流進(jìn)行觀察，記錄螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈以及卵巢動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具體包括阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）。所有超聲檢查均由同一超聲醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組研究對(duì)象卵巢動(dòng)脈及其分支血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平；分析卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)于PCOS 伴不孕的診斷價(jià)值，包括診斷敏感度、特異度及診斷界值；比較兩組研究對(duì)象血清激素水平；分析卵巢動(dòng)脈及其分支血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血清激素水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；采用受試者工作曲線（ROC）分析超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)PCOS伴不孕的診斷效能；采用Pearson 相關(guān)分析超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與血清激素的相關(guān)性。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較兩組患者螺旋動(dòng)脈RI 和PI 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），但PCOS組患者子宮動(dòng)脈RI、PI 水平均高于對(duì)照組，卵巢動(dòng)脈PI、RI 水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平比較

2.2 超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)PCOS 伴不孕的診斷曲線 子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈RI、PI 均對(duì)PCOS 伴不孕有一定的診斷價(jià)值，但各參數(shù)聯(lián)合相較于單一檢測(cè)，具有更高的AUC 值和敏感度（均P ＜0.05）。見表2 和圖1。

圖1 超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)PCOS 伴不孕的診斷曲線

表2 超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)PCOS 伴不孕的診斷曲線參數(shù)

2.3 兩組血清激素水平比較 PCOS組血清LH 和T 水平均高于對(duì)照組，F(xiàn)SH水平低于對(duì)照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組血清激素水平比較

2.4 超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與血清激素的相關(guān)性 子宮動(dòng)脈RI、PI 水平與LH、T 水平呈正相關(guān)，與FSH 水平呈負(fù)相關(guān)（均P ＜0.05）；卵巢動(dòng)脈RI、PI 水平與LH、T 水平呈負(fù)相關(guān)，與FSH 水平呈正相關(guān)（均P ＜0.05）。見表4。

表4 超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與血清激素的相關(guān)性

3 討論

PCOS 的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)生殖系統(tǒng)產(chǎn)生影響，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致高血脂、糖尿病及心血管疾病的發(fā)生，危害遠(yuǎn)期健康[7-8]。因此，早期診斷PCOS 的發(fā)生具有重要意義。二維超聲可清晰呈現(xiàn)卵巢的形態(tài)、大小以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲；而三維超聲技術(shù)可客觀評(píng)估卵泡數(shù)目、卵巢體積以及卵巢血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等指標(biāo)，為PCOS的準(zhǔn)確診斷提供了更多的科學(xué)依據(jù)[9]。

王金玲[10]研究發(fā)現(xiàn)排卵正常的女性在黃體前期、中期，血流阻力均較低，而在黃體后期，阻力升高，而PI 值無明顯變化。但上述研究中主要通過二維超聲評(píng)估，主要集中在單個(gè)切面的卵巢動(dòng)脈參數(shù)，難以全面反映卵巢血流信息。三維超聲可對(duì)卵巢內(nèi)所有可顯示的動(dòng)靜脈血流信號(hào)進(jìn)行三維重建，所得血流信息更為全面。本研究結(jié)果顯示PCOS 患者子宮動(dòng)脈血流表現(xiàn)為高阻抗?fàn)顟B(tài)，而卵巢動(dòng)脈血流表現(xiàn)為高速低阻狀態(tài)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相一致。分析其原因，PCOS患者因持續(xù)無排卵或閉經(jīng)現(xiàn)象，內(nèi)膜增厚并不明顯，促使子宮動(dòng)脈血流稀疏，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的異常變化。既往研究表明高胰島素血癥、高黃體生成激素血癥、高雄激素血癥等均是影響PCOS 患者子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈血流變化的因素之一[12]。而三維超聲可利用存儲(chǔ)的三維信息，通過計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)，從各個(gè)方向?qū)β殉策M(jìn)行平行等距切割，從而清晰顯示卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其間質(zhì)的血流特征[13]。但本研究中螺旋動(dòng)脈的RI值和PI 值無明顯差異，分析其原因可能與機(jī)體體內(nèi)激素水平的波動(dòng)以及各種細(xì)胞因子的共同作用，螺旋動(dòng)脈痙攣收縮，血流動(dòng)力學(xué)變異較大及不穩(wěn)定有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈RI、PI 均對(duì)PCOS 伴不孕有一定的診斷價(jià)值，但各參數(shù)聯(lián)合相較于單一檢測(cè)具有更高的AUC值和敏感度，提示子宮動(dòng)脈以及卵巢動(dòng)脈的RI、PI 值可作為輔助診斷PCOS 發(fā)生的客觀依據(jù)。FSH、LH 以及T 等血清激素水平的異常變化是PCOS 的重要病理生理特征之一，本研究結(jié)果顯示PCOS 組血清LH 和T 水平均高于對(duì)照組，F(xiàn)SH水平低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于血清激素水平與PCOS患者卵巢動(dòng)脈及其分支血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系研究較少，本研究結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈RI、PI 水平與LH、T水平呈正相關(guān)，與FSH水平呈負(fù)相關(guān)；卵巢動(dòng)脈RI、PI 水平與LH、T 水平呈負(fù)相關(guān)，與FSH 水平呈正相關(guān)。分析其原因?yàn)檫^度雄激素刺激可能是導(dǎo)致PCOS的始發(fā)因素，而卵巢局部高雄激素環(huán)境可能是卵巢內(nèi)血管化的重要因素，雄激素作為一種血管收縮劑，可通過子宮壁上的特定受體阻礙子宮血流灌注，影響子宮血供情況[15]。同時(shí)，卵巢動(dòng)脈受激素水平調(diào)節(jié)，姜詠華等[16]研究也表明PCOS患者RI 值的異常變化與體內(nèi)血清激素分泌紊亂有關(guān)。此外，T 的代謝產(chǎn)物硫酸脫氫表雄酮也可能是導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流阻力增加的直接或間接因素。

綜上所述，PCOS 伴不孕患者存在卵巢動(dòng)脈及其分支三維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常變化，且與機(jī)體血清激素水平異常密切相關(guān)，可為PCOS 伴不孕患者的診斷以及治療提供客觀的參考依據(jù)。但本研究仍存在不足之處，因納入患者標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，導(dǎo)致樣本量較小，有待更多、更大樣本量的研究驗(yàn)證，并明確各個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的診斷界值。