基于熵值-聚類法的我國藥品綜合控費效果評價

沈月月 柳鵬程 羅雪燕 齊敏友 袁泉

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）10-1153-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.10.01

摘 要 目的 全面評價我國藥品綜合控費的效果，為進一步提升控費效果提供參考。方法 運用熵值法從藥價控制能力、藥費控制能力、患者負擔能力3個維度建立藥品控費效果綜合評價指標體系，對2016-2020年我國31個省（自治區、直轄市）的藥品控費效果進行綜合評價，并通過k均值聚類法對我國各省份的綜合控費效果進行聚類分析。結果與結論 2016-2020年，我國31個省份藥品綜合控費效果的綜合得分合計值分別為14.64、16.71、17.58、17.57、17.88。聚類分析結果與熵值法排名具有一定的相似性。我國醫藥衛生體制改革政策在取得階段性成效之后進入平穩期;31個省份的藥品綜合控費效果呈現階梯式特征，沿海經濟發達地區和部分西部地區省份的綜合控費效果較好，中部地區省份緊隨其后，而東北三省效果較差;綜合醫改試點省份的控費效果提升顯著。建議在全國范圍內推廣綜合醫改試點地區的成功經驗，進一步深化藥品帶量采購、醫保藥品價格談判及按疾病診斷相關分組/按病種分值付費等支付方式改革政策。

關鍵詞 藥品綜合控費;效果評價;熵值法;聚類分析

Effect evaluation of comprehensive drug cost control in China based on the entropy method-cluster analysis

SHEN Yueyue1，LIU Pengcheng2，LUO Xueyan3，QI Minyou1，YUAN Quan1，4（1. School of Pharmaceutical Science， Zhejiang University of Technology， Hangzhou 310014， China; 2. School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China; 3. School of Biological and Chemical Engineering， Chongqing University of Education， Chongqing 400067， China; 4. Chongqing Pharmaceutical （Group） Co.， Ltd.， Chongqing 400010， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To evaluate the effects of comprehensive drug cost control in China， and to provide reference for further improving the effects of cost control. METHODS Entropy method was used to establish a comprehensive evaluation index system of the comprehensive drug cost control effect from the respective of drug price control ability， drug cost control ability and patient affordability. The comprehensively evaluate the effects of drug cost control in 31 provinces （autonomous regions and municipalities） during 2016-2020. The k-means cluster method was used to analyze the effects of comprehensive drug cost control in various provinces. RESULTS & CONCLUSIONS During the period of 2016-2020， the total score of comprehensive drug cost control effect of 31 provinces were 14.64， 16.71， 17.58， 17.57， 17.88， respectively. The results of cluster analysis were similar to the ranking of entropy method. Medical and health system reform policy had entered a stable period after achieving phased results; the effects of comprehensive drug cost control was characterized by regional steps in 31 provinces; the effects of comprehensive drug cost control were better in developed coastal areas and some provinces and cities of western regions， followed by provinces and cities in central China; however， comprehensive drug cost control in 3 provinces of northeast China showed poor effect. The effects of comprehensive drug cost control in pilot cities of comprehensive medical reform were significantly improved. It is suggested that the successful experience of pilot cities of comprehensive medical reform should be promoted nationwide， and policies such as volume-based drug procurement， medical insurance drug price negotiation， and diagnosis-related groups/diagnosis-intervention packet payment method reform should be further deepened.

KEYWORDS? ?comprehensive drug cost control; effect evaluation; entropy method; cluster analysis

為有效控制醫藥費用不合理增長、減輕群眾就醫負擔，我國在“十三五”期間推行了一系列醫藥衛生體制改革政策：在公立醫院改革方面，全面取消各級各類公立醫院藥品耗材加成，實行“零差率”銷售，有效降低了患者次均費用[1]。在藥品供應保障方面，積極推行藥品采購“兩票制”，優化藥品流通環節，有效降低了藥品成本[2-3];全面實施藥品集中帶量采購，中標品種價格大幅度降低;針對治療重大疾病的高價藥品，醫保部門先后組織了3次國家談判并輔以“雙通道”政策以促進藥品合理使用，切實降低了患者的用藥負擔[4-5]。在醫保體制改革方面，門診共濟、跨省異地就醫結算、按人頭付費與慢病管理、按疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRG）/按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革等政策得以全面深化，顯著提高了參保人的醫療待遇保障水平及基金使用效率，有效控制了醫藥成本費用[6-7]。

雖然我國醫藥衛生體制改革已初顯成效，但我國幅員遼闊，地區之間社會經濟水平差異較大，各政策在不同地區的執行效果不盡相同，因此有必要對我國各地藥品綜合控費效果進行全面評價。目前，相關學者的研究多集中于通過單一指標的變化情況來評估某一政策的改革效果[8]，或僅關注試點地區、試點醫療機構改革前后的控費效果[9]。然而，醫藥衛生體制改革“牽一發而動全身”，任何制度的改革與執行都無法獨立地進行，僅僅通過單個指標并不能全面評估醫藥衛生政策的綜合控費效果。熵值法是一種依賴于數據本身離散性的客觀賦值法，能充分利用評價指標數據提供的信息對多指標體系進行綜合評價，既可以克服主觀賦權法的隨機性，還可以有效地解決多指標變量間的信息重疊問題，從而使評價結果更為科學和客觀[10]?；诖?，本研究收集了我國除港澳臺之外的31個省（自治區、直轄市）（以下簡稱“省份”）2016-2020年的醫藥衛生及經濟運行數據，從藥價控制能力、藥費控制能力及患者負擔能力3個維度，運用熵值法構建藥品綜合控費效果評價指標體系，全面科學評價我國藥品綜合控費效果;并通過聚類法對我國各省份的綜合控費效果進行劃分，以發現不同地區控費效果的差異和不足，為進一步提升控費效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 指標體系的構建

對于藥品控費效果評價指標的選擇，丁錦希等[11-12]認為指標體系應該包含藥品價格控制效應和藥品費用控制效應，其中藥品價格控制效應應包括典型藥品中標價格分布和中標價格趨勢，藥品費用控制應包括人均藥品費用占住院支出的比重、藥品費用支出占國內生產總值（gross domestic product，GDP）的比重以及典型藥品費用支出;張芳芳等[13]認為，在評價藥品控費效果時還應考慮患者負擔效應;張崖冰[14]認為，藥品價格指數能夠客觀反映不同時期藥品價格水平的變動趨勢;萬泉等[15]指出，個人衛生支出占衛生總費用的比重在居民就醫負擔評價方面發揮著非常重要的作用;林薇[16]指出，藥品費用占醫療費用的比重是考核醫院控制藥品費用的一項重要指標。

綜合上述研究，本研究認為控費的主要目的是降低藥品價格、抑制醫藥費用過快增長、減輕患者負擔，因此本研究從藥價控制能力、藥費控制能力、患者負擔能力3個維度構建藥品綜合控費效果評價指標體系，共包括11個二級指標，詳見表1。

1.2 資料來源

收集2016-2020年我國31個省份的醫藥衛生及經濟運行情況相關數據，所有數據均來自于2017-2021年版《中國衛生健康統計年鑒》《中國統計年鑒》《中國價格統計年鑒》。

1.3 評價方法

1.3.1 熵值法 本文采取熵值法對各省份的藥品綜合控費效果進行評價。熵值法主要根據信息熵的大小對信息不確定性進行度量，具有客觀賦權的作用。具體來講，其根據指標相對于整體的變化來決定指標的權重，信息熵值越小，說明信息量越大，在評價中起到的作用越大，權重也越大[17]。本研究熵值法的實施步驟如下。

（1）構建原始指標數據矩陣模型。設有n個評價對象和m個評價指標，構建評價矩陣：

X=（Xij）nm（i=1，2…n;j=1，2…m）…公式①

式中，Xij為第i個省份的第j個指標。

（2）數據標準化處理。在模型的實際運用過程中，各個評價指標具有不同的特征，通常分為正向指標和負向指標。正向指標指該指標值越大，評價越優;負向指標則為指標值越小，評價越優。為了消除量綱的影響，需要對正向指標和負向指標作標準化處理：

X *ij（正向指標）=（Xij-Xjmin）/（Xjmax-Xjmin）…公式②

X *ij（負向指標）=（Xjmax-Xij）/（Xjmax-Xjmin）…公式③

式中，X *ij為標準化后的數值，Xjmin和Xjmax分別為第j個指標的最小值和最大值。

（3）計算各評價對象在各指標上的比值（f）：

fij=[Xij

[∑][i=1][n]Xij] ………………………………… 公式④

（4）計算評價指標的信息熵（H）值：

Hj=-k[∑][i=1][n] fijlnfij …公式⑤

式中，k=[1

lnn] 。為了消除ln0的影響，本研究將fij=0的數值記為0.000 1。

（5）計算第j個指標的信息熵差異系數（P）：

Pj=1-Hj（j=1，2…m）…公式⑥

（6）根據信息熵值計算指標權重（λ）：

λj=[Pj

[∑][j=1][m]Pj] ×100%? ………………………… 公式⑦

（7）計算藥品控費效果綜合得分（S）：

Sj=[∑][j=1][m]λjX *ij…公式⑧

式中，S值越大，表示該省份的藥品綜合控費效果越好[17]。

1.3.2 聚類分析 本研究使用SPSS 26.0軟件，采用k均值聚類法，以經權重計算后的一級指標得分對31個省份的藥品綜合控費效果進行劃分，并比較不同年份各省份藥品綜合控費效果的變化情況。

2 結果

2.1 指標權重計算結果

根據“1.3.1”項下熵值法評價的具體實施步驟，本研究首先對評價所涉及的原始數據進行無量綱化處理，用所得無量綱數據計算信息熵和指標權重，結果見表2。從表2各指標的權重計算結果可知，患者負擔能力權重達到60.11%，對綜合控費效果評價的影響最大;其次是藥費控制能力，權重為29.47%;而藥價控制能力在整個綜合控費評價指標體系中的占比最小，只有10.42%。這說明在對綜合控費效果進行評價時，不能僅僅從藥品價格角度考慮，藥費控制能力、患者負擔能力往往更能反映綜合控費的效果。

分析各二級指標的權重可知，在患者負擔能力方面，個人衛生支出占衛生總費用的比重的權重最大，為31.74%，說明該指標離散程度較強，提供的信息較多，對綜合控費評價的影響也較大;在藥費控制能力方面，藥品費用占醫藥費用的比重對綜合控費評價的影響較大，權重為8.04%;在藥價控制能力方面，雖然中藥價格指數所占權重較?。?.64%），但也能客觀反映該指標對藥價控制能力的影響，故在評價藥品綜合控費效果時也應予以重視。

2.2 綜合得分計算結果

將表2中的權重值代入公式⑧計算2016-2020年31個省份的藥品控費效果綜合得分，并對得分進行排名，結果見表3。從區域來看，東部沿海地區（如上海、福建等）和西部地區（如西藏、新疆等）綜合控費的效果較好，中部地區（如安徽、江西）綜合控費的效果一般，東北地區（如黑龍江、吉林）綜合控費的效果較差。從歷年的得分排名和平均得分排名來看，北京、福建、上海、浙江、廣東的排名始終處在前列，這與其始終處于醫藥衛生改革探索實施的前沿以及具備較高的經濟水平、較好的醫療條件和醫療保障水平緊密相關。西藏、貴州、新疆等經濟相對落后地區的綜合控費效果也較好，其原因可能是為了緩解當地患者的個人負擔，各級政府的衛生投入較高，故患者自身的負擔較輕。東北地區則因經濟條件相對較差、社會福利保障不夠完善、政府財政支持較低，使得患者的整體負擔較重，從而導致該地區的綜合控費效果較差。

2.3 聚類分析結果

為了能較好地體現各省份的控費效果，本研究參考經權重計算所得的一級指標，對2016-2020年31個省份的數據進行聚類分析，分為“較好”“一般”“較差”3類，分別為第1類、第2類、第3類，結果見表4。從分類結果來看，31個省份藥品綜合控費效果的聚類分析結果與熵值法排名具有一定的相似性。2016-2020年，綜合控費效果較好的省份逐漸增多，說明隨著醫改的不斷縱深，各項醫改政策不斷落地實施，我國越來越多的省份能夠有效控制醫藥費用的過快增長，但河北、吉林、黑龍江3個省份的綜合控費效果仍然較差。

3 討論與建議

3.1 我國31個省份綜合控費效果得到提升，醫改取得階段性成效

本研究通過構建藥品綜合控費效果評價指標體系，運用熵值法和聚類分析法對我國31個省份的藥品綜合控費效果進行了評價分析，結果顯示，31個省份2016-2020年的藥品控費效果綜合得分合計值分別為14.64、16.71、17.58、17.57、17.88。總體來看，2016-2018年各省份藥品綜合控費效果顯著提升，提示“零加成”“兩票制”等政策的實施使得醫療費用不合理增長得到了有效抑制[18-19]，上述政策的實施效果較好。2018年之后各省份藥品控費效果綜合得分變化不明顯，進入平穩階段。這期間，我國先后組織了3次藥品集中帶量采購、3次國家醫保藥品談判以及部分城市DRG/DIP支付方式試點改革等重大政策[20]，但綜合控費效果并不顯著，其原因可能是帶量采購和國家醫保談判的品種及范圍有限，部分省份對高值藥品設置了除DRG/DIP支付方式之外的單行支付[21]。因此筆者建議，應持續推動國家和省際聯盟藥品集中帶量采購常態化、制度化并提速擴面，進一步擴大醫保談判中重/特大疾病藥品的保障范圍及落地使用，深化DRG/DIP支付方式改革并逐步將高值藥品納入分組測算，從而有效控制醫藥費用成本。

3.2 我國31個省份藥品綜合控費效果呈現階梯式特征，東北地區控費效果欠佳

從藥品綜合控費效果聚類分析結果（表4）來看，第1類主要以沿海經濟發達地區和綜合醫改試點省份為主，第2類主要以中部地區省份為主，第3類則以東北欠發達地區省份為主。綜合得分排名比較靠前的第1類省份（如北京、上海、廣東、福建等）綜合控費效果較好的原因一方面是由于這些地區經濟較為發達，醫療條件及保障制度較為完善，有足夠的財政支持醫改的不斷深入;另一方面這些地區一直是帶量采購、DRG/DIP支付改革的先行示范區，如福建省三明市，通過不斷的探索創新，尋找到了適合當地情況的醫改路徑，并逐漸形成了“三明模式”[22]。而黑龍江、吉林、遼寧這3個東北省份在2016-2020年的綜合控費效果排名比較靠后，提示當地政府對衛生事業的財政投入力度不夠。因此筆者建議，一方面，政府需要加大公共衛生的財政投入，提高醫療保障水平;另一方面，需要借鑒藥品綜合控費效果較好省份的醫改思維和路徑，并結合本地區經濟社會發展的特點，形成本土化的醫改措施。

3.3 綜合醫改試點省份的控費效果提升顯著

2016-2020年，第1類地區分別有3、5、10、13、16個省份，第2類地區分別有11、20、17、15、12個省份，第3類地區分別有17、6、4、3、3個省份。不難看出，第3類地區省份逐漸向第2類邁進，第2類地區省份逐漸向第1類邁進，且向前邁進的省份多是綜合醫改試點地區。如，2015年我國確定了江蘇、安徽、福建、青海4個省份開展綜合醫改試點[23]，2016年又新增了上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏7個省份[24]，這些省份在藥品綜合控費方面積極落實國家基本藥物制度、集中招標采購等改革舉措，實施“兩票制”，規范藥品流通秩序，擠掉虛高價格水分，使得藥品費用得到了有效控制[25]。也有個別省份由第3類地區逐步進入了第1類，如青海。青海自2015年被確定為綜合醫改試點省份后，政府加大了財政投入，衛生費用占GDP的比重由2015年的8.93%增加到2019年的10.57%，醫療衛生累計投入年均增長15.6%，同時將藥品個人支付比例下調5%，并率先實施大病醫保制度且不限制病種，開展DRG支付方式改革結算工作[26-27];此外，在藥品采購方面，通過省級藥品和醫用耗材集中采購平臺進行采購，緊跟國家組織藥品集中帶量采購、率先開展國家重點監控藥品的省級集中采購、積極加入省際采購聯盟，截至2020年12月，多渠道完成181種藥品集中帶量采購，累計節約采購資金10.89億元[28]。青海的一系列舉措有效減輕了患者的醫療負擔，并顯著提升了藥品綜合控費的效果。

4 結語

為控制醫療費用的過快增長，我國于“十三五”期間出臺了一系列醫藥衛生體制改革政策。雖然政策已初顯成效，但各政策在不同地區的執行效果不盡相同，故本研究運用熵值法對我國各地藥品綜合控費效果進行了全面評價。研究結果表明，從31個省份整體的控費效果來看，醫藥衛生體制改革政策在取得階段性成效之后進入平穩期;從控費效果的地區差異來看，我國31個省份呈現階梯式特征，沿海經濟發達地區和部分西部地區省份的綜合控費效果較好，中部地區省份的綜合控費效果緊隨其后，而東北三省的綜合控費效果較差;同時，綜合醫改試點省份（江蘇、安徽、福建等）的控費效果提升顯著。因此，有必要在全國范圍內推廣綜合醫改試點地區的成功經驗，進一步深化藥品帶量采購、醫保藥品價格談判及DRG/DIP支付方式改革等政策。此外，由于數據的可獲得性，本研究未對各地區政策實施成效進行實地調查，只選擇了11個宏觀指標對藥品綜合控費效果進行評價，考慮到政策實施具有一定的滯后性，當期的指標數據并不能完全反映當期政策的實施效果，因此本研究結論具有一定局限性。

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（收稿日期：2022-01-20 修回日期：2022-04-19）

（編輯：孫 冰）