計劃行為理論視角下鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務意愿及其影響因素研究

丁思琪

摘 要：醫療衛生服務是基本公共服務的重要組成部分，關系到國民的切身利益。家庭醫生制度旨在為城鄉居民提供基本的醫療衛生服務，以實現“人人享有健康”的社會發展目標。而我國全科醫生短缺，農村地區尤為嚴重，這一情況掣肘了家庭醫生制度的開展，將鄉村醫生納入家庭醫生隊伍是破解農村地區家庭醫生簽約服務推廣困境最有力的途徑。本文借助計劃行為理論，從行為態度、主觀行為規范以及知覺行為規范三個維度分析了鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務的困境，進而得出提高政策價值認知、增強規制可操作性、營造支持型社會氛圍、開展規范化培訓等建議。

關鍵詞：家庭醫生簽約服務;鄉村醫生;計劃行為理論

中圖分類號：C913.4文獻標識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2022）09 — 0109 — 04

一、引言

2022年3月發布的政府工作報告中明確強調：持續推進分級診療和優化就醫秩序，使群眾就近得到更好醫療衛生服務。醫療衛生服務作為基本公共服務中的重要部分，關系到全體國民的健康及其切身利益，是民生領域不可忽視的重要問題。早在2020年10月，黨的十九屆五中全會就提出要“健全多層次社會保障體系，全面推進健康中國建設”。目前我國雖已全面建成小康社會，但是發展不平衡不充分問題仍然存在，長期以來，我國農村地區相較于城市地區在經濟發展水平、醫療資源、人群健康素養等方面存在顯著差異，面對農村人口老齡化迅速、慢性病患病率增加、醫療費用上升，單純依靠大醫院治療的衛生服務模式已無法滿足農村居民的需求，農村地區的醫療衛生問題成為困擾共同富裕的現實難點。[1]

家庭醫生簽約服務旨在為城鄉居民提供基本的醫療衛生保健服務，以實現“人人享有健康”的社會發展目標。按照國際標準，一名家庭醫生服務的上限是2000人，結合第七次全國人口普查數據，目前我國農村人口為50979萬人，則農村地區至少需要25.5萬名家庭醫生。截止2018年，我國培養合格的，具備提供家庭醫生簽約服務資格的全科醫生僅有30.9萬名，且大部分全科醫生選擇留在城鎮地區工作，農村地區擁有的全科醫生數量遠遠達不到預期，家庭醫生短缺成為農村推廣家庭醫生簽約服務的瓶頸。

二、文獻綜述

19世紀初，英國率先提出家庭醫生的概念，并逐步建立起規范化的家庭醫生培養體系和準入資質。近年來，國內學界圍繞醫療服務問題尤其是家庭醫生制度的相關研究成果數量呈現高速增長趨勢，除了對城市社區的家庭醫生服務研究外，對于農村地區的家庭醫生服務情況研究也逐漸得到重視，針對農村地區家庭醫生簽約服務問題的討論呈現出外在一致性和內部矛盾性并存的局面：

一是關于家庭醫生的概念界定及價值判斷。家庭醫生同初級醫生概念不同，家庭醫生需具備專科醫生的診療能力，還需要提供康復保健等服務，基于這樣的角色期待，Caroly·HughesTuohy認為家庭醫生簽約服務的目標是獲得簽約居民的支持以及盡可能節約工作成本。[2]伴隨著社會經濟的縱深發展，人們對家庭醫生提出更高的要求， Phillips Jr， Stacy Brundgardt等學者指出家庭醫生還應承擔起降低醫療衛生服務成本等方面的責任。[3]

二是農村地區家庭醫生簽約服務的發展現狀。家庭醫生簽約服務已經推行了一段時間，在這一過程中暴露出諸多問題。首先，全科醫生隊伍短缺，Colwil等人根據醫生供給模型測算出全科醫生畢業人數在不斷下降，農村地區家庭醫生短缺問題尤為嚴重。其次，服務過程不規范，Ahmadi F發現存在一定程度的違規用藥現象，患者在初級衛生方面對家庭醫生制度的期待值很高，但是這些期望并未得到滿足。[5]

三是完善農村地區家庭醫生簽約服務的措施。針對上述問題，主要可從以下幾個方面予以解決：首先，擴充家庭醫生隊伍，賀小林提出政府應當鼓勵高校開展全科醫生教學，對已從業的家庭醫生，也需要通過規范化培訓再教育，同時應完善考評體系，發揮薪酬績效的激勵作用。[6]第二，規范服務過程，提升服務能力，HOOD R J指出一名合格的醫學生需要經過學校和社會的雙重檢驗，只有經過正規培訓才能提升執業技能。[7]第三，優化服務內容，姚萱提出大眾服務包的內容應當與簽約居民的需求相契合，同時設置一定數量的個性服務包，滿足不同群體多樣化的衛生服務需求。[8]

基于醫療服務需求高速增長的現實，學界對農村地區家庭醫生制度的必要性達成共識，但對家庭醫生簽約服務開展的阻礙因素和對策建議方面存在分歧。家庭醫生隊伍建設以及服務內容的規范更是學界爭議的熱點，在家庭醫生簽約服務推廣的過程中，農村地區家庭醫生人才隊伍短缺的問題已經引起了國內外學者的關注，為解決這個問題，一系列的人才培養機制、激勵機制應運而生，考慮到我國目前的情況，以鄉村醫生擴充家庭醫生隊伍是比培養全科醫生更立竿見影的做法，但是卻很少有學者從鄉村醫生這個主體角度出發，分析影響鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務供給的意愿，只有充分了解鄉村醫生的意愿，才能更好的調動鄉村醫生的積極性，為農村地區家庭醫生簽約服務的推廣奠定基礎。

三、理論基礎

計劃行為理論源于20世紀80年代，最早由Ajzen提出，被廣泛應用于行為分析領域研究，該理論旨在解釋和預測人類行為，并為設計行為改變干預措施提供框架。計劃行為理論認為個體行為是經過深思熟慮計劃后的結果，個體意愿收到三項因素的影響，即行為態度、主觀行為規范以及知覺行為規范。[9]其中行為態度是指個體對某種行為所持的態度，這種態度可以是正面的也可以是負面的，即對某種行為進行工具性的主觀評判。主觀行為規范是指外界帶給計劃行為者的影響，可能由個人造成也可能由群體造成，這種可以帶來社會壓力的主體對個人行為意愿產生的影響，即其他個人或群體是否支持行為者采取這一行為。知覺行為規范是指個體在行動前根據經驗感受到的某種行為將被支持或阻礙的程度，即行為者能感受到的可利用的社會支持的程度，這種支持可以是物質資源也可以是心靈感受。計劃行為理論以上述三個因素為框架，試圖從態度、意圖等角度來解釋和預測人的行為，并探尋相應的激勵措施，鼓勵個體采取某種行為，為多領域行為意向及結果研究提供理論依據，是目前人類行為研究的重要理論之一。

四、鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務意愿影響因素分析

（一）參與態度：鄉村醫生對家庭醫生制度的價值評判低

個體行為者對制度的價值認知主要體現在政策推廣預期上，對于鄉村醫生而言，對家庭醫生制度的價值評判主要體現在家庭醫生制度在農村實施以后帶給自己待遇上的改變。

就目前而言，我國鄉村醫生的收入主要由固定工資、公共衛生服務績效工資、診療費用、村衛生藥品零差率銷售補助幾部分構成，對于基本公共衛生服務項目而言，鄉村醫生的工作內容繁瑣，農村居民的配合程度低，因而工作開展并不順利，且績效考核統計周期長、相關數據更新慢，藥品補助等經費不能得到有效落實，這就導致鄉村醫生的實際收入偏低。在職稱晉升方面，鄉村醫生必須通過參與國家統一考試的方式來獲取職稱，但是鄉村醫生的知識儲備和實際執業技能遠遠達不到執業醫師應試水平，很難通過考試的方式獲得晉升。此外，由于鄉村醫生與鄉鎮衛生院沒有隸屬關系，因而無法獲得合法編制，不能參與職位選聘，對于大部分鄉村醫生而言，基本沒有晉升機會。社會保障體系是基于身份界定的，鄉村醫生的身份界定是一個“老問題”大部分鄉村醫生只是在村衛生室工作的個體職業者，因而無法享受職工保險待遇。自身收入沒有保障的前提下，大部分鄉村醫生選擇通過其他渠道增加收入，而非將主要精力用在提供醫療衛生服務上，故而對參與家庭醫生簽約服務積極性不高。

（二）主觀行為規范：指令性規范及示范性規范缺失

自家庭醫生制度實施以來。政府出臺了系列文件，對家庭醫生簽約服務的主體、服務內容、考核方式等方面做出了明確的規定，為各地家庭醫生簽約服務的開展指明了方向。但對于鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務的政策表述卻相當模糊，只在大方向上對鄉村醫生作出允許參與的規定，相關的待遇標準及服務收費方式等尚未涉及。此外，目前引導患者合理就醫政策處于初步階段，無實際約束力，基層首診和不同級別醫療機構之間的雙向轉診無操作細則，模糊的政策表述無法激發鄉村醫生的參與熱情，大部分鄉村醫生選擇繼續觀望。

現階段，大部分鄉村醫生與鎮醫院并沒有明確的隸屬關系，醫院的規章制度無法對鄉村醫生進行直接約束，僅僅依靠工資、績效等方式對其進行引導，因而鄉村醫生對公共衛生任務缺乏責任感。缺乏明確隸屬關系同樣不利于鄉村醫生開展工作，在行醫過程中，一旦發生醫療事故，鄉村醫生需承擔全部責任，而家庭醫生簽約服務的內容是有明確規定的，選擇參與，鄉村醫生將不得不服務更多的患者、接觸更多的病種，也將面臨更大的行醫風險，因而在自身執業風險未得到有效化解前，鄉村醫生是不愿意參與到家庭醫生簽約服務中的。

（三）知覺行為規范：家庭醫生工作內容繁雜且群眾認可度低

國外的家庭醫生制度起步早，制度設計較為完善，家庭醫生簽約服務都是在市場機制下進行的，簽約居民可以綜合考慮醫生的職業能力、服務態度等因素進行選擇，醫生出于盈利角度不斷提升技術以滿足簽約居民的醫療衛生需求，積累口碑，市場機制為簽約雙方提供了共贏的機會。對于任何一個職業而言，從業者都希望得到服務對象的認可，進而在工作中實現個體的社會價值，鄉村醫生也不例外，患者的認可帶給他們的滿足感甚至超過物質激勵。

我國的家庭醫生制度起步晚，全科醫生人數短缺且大部分集中于城鎮地區，為實現迅速覆蓋的要求，政府允許鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務，并通過指定區域的方式攤派服務人數，農村居民自身沒有選擇的余地，只能就近簽約，而鄉村醫生整體年齡偏大，多由“赤腳醫生”轉換而來，技術水平和服務能力有待提升。而農村居民在這種被動的行政主導局面下，滿意度不高，對鄉村醫生缺乏信任，導致了大量的“簽而不約”，使得制度形同虛設，而醫生從中難以獲得職業滿足感，消極怠工，因而大多數鄉村醫生并不愿意參與到家庭醫生簽約服務中來。[10]

五、增強鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務意愿的對策建議

（一）健全薪酬保障體系，提高鄉村醫生相關待遇

2022年3月政府工作報告中明確指示“落實和完善鄉村醫生待遇保障與激勵政策”，只有薪資待遇和生活保障達到合理水平，才能解除鄉村醫生的后顧之憂，使其專心于為農村居民提供優質的基本公共衛生服務。

首先，應當擴寬鄉村醫生的收入渠道以為其崗位收入提供保障，統籌考慮出診費用、藥品價格差異、基本公共衛生服務費用等，并適當參考同等資歷的鄉鎮衛生院、衛生室等在職工作人員的薪資收入，確定合理的薪資待遇。此外，要適當發揮薪資待遇的激勵作用，對于服務質量高、村民滿意度高的鄉村醫生給予額外經費獎勵。其次，要為鄉村醫生建立完善的晉升渠道，對于資質達標且在家庭醫生簽約服務中表現突出的鄉村醫生，除授予榮譽稱號外，應允許其調任鄉鎮衛生院工作，特別優秀的允許進入縣醫院或提拔到醫藥衛生領域的行政管理部門任職。最后，應逐步完善鄉村醫生的社會保障體系，我國的社會保障體系帶有勞動保障的色彩，因而需明確鄉村醫生的勞動關系，支持鄉村醫生與衛生院簽訂勞動合同，并由政府出面規定雙方的權利義務，以此維護鄉村醫生的合法權益。

（二）完善簽約服務參與細則，增強規制可操作性

醫療衛生體制改革已被提上政府工作日程，家庭醫生制度是其改革的重要環節，因而必須有完善的政策法規作為運行依據，制度的生命在于結合實際情況進行推陳出新。政府作為制度的設計者，應不斷調整完善，使家庭醫生制度和其他醫療衛生制度銜接順暢。明晰的政策可以提升鄉村醫生的參與熱情，政策規定越細致鄉村醫生對參與家庭醫生簽約服務評估的可行性越高，因而推動鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務，需要對參與機制作出詳盡的表述。

首先，應當降低鄉村醫生的行醫風險，改善其執業環境，讓其安心提供醫療衛生服務。政府可嘗試探索醫療風險分擔機制，與商業保險公司進行合作，鄉村醫生繳納部分保險費，其余由政府補貼，發生醫療事故時，由保險公司進行賠付。其次，應對鄉村醫生參與家庭醫生簽約服務的流程、待遇、服務內容、考核標準等作出明確規定，家庭醫生簽約服務是一個新事物，需要為簽約的農村居民提供健康保健等系列服務，內容瑣碎龐雜且多需借助互聯網技術，因而要盡可能將工作流程簡化、明確傳達給鄉村醫生，增強其參與的信心。此外，鄉村醫生監督管理機制的建設絕不能懈怠，應結合其實際工作內容和工作量，建立相應的考核評價體系，借助信息化手段，構建評價指標。

（三）加大家庭醫生簽約服務宣傳力度，營造支持型社會氛圍

家庭醫生簽約服務對于農村居民而言是個新鮮事物，即便已經推廣數年，但一直存在“簽而不約”的問題，制度形同虛設，大部分鄉村醫生并不看好家庭醫生簽約服務在農村地區的發展。因而需要加大政策的宣傳力度，對家庭醫生簽約服務進行宣傳和講解，當這項制度被普遍理解并接受的時候，鄉村醫生感知到的可利用的社會支持達到最大值。

自2016年出臺指導意見以來，各地政府積極開展家庭醫生簽約服務，并將其視為醫藥衛生服務板塊的重點內容，但僅僅政府認識到該制度的重要性并不能保證家庭醫生簽約服務順利推進，更重要的是簽約居民的理解和支持。[11]為保障家庭醫生簽約服務在農村地區的順利推廣，首先要擴寬宣傳渠道，充分利用微信、微博、抖音等社交平臺，發揮自媒體的價值，最大程度上打破時間、地域的限制，讓村民日常翻閱手機時就能了解家庭醫生的存在價值，引導現代就醫觀念。此外，應發動村干部等在農村有群眾基礎的工作人員配合，逐家逐戶宣傳，提高農村居民對該制度的認可度。其次，要抓好宣傳的重點，把握宣傳技巧，對于農村居民的宣傳不能照本宣科，應當更多站在村民的角度，通過典型案例，讓農村居民認識到家庭醫生簽約服務是便捷、可靠的。

（四）開展規范化培訓，提高鄉村醫生執業能力

每個群體都有自我提高的需求，接受培訓是從業者的義務，同樣也是從業者的權利。相較于經過正規醫學教育培養的全科醫生，鄉村醫生在理論和實操方面有很大不足，因而更加需要進行規范化培訓，不斷提升執業能力。

首先，要結合農村地區的實際情況和家庭醫生的工作內容，有側重的進行培訓，加強其公共衛生服務能力，能夠準確迅速辨別常見病、慢性病，并掌握一定急救知識，妥善處理突發情況。在疫情防控常態化的背景下，鄉村醫生應掌握一定的防疫知識，協助政府部門做好防疫工作。此外，伴隨著信息技術的發展，“互聯網+醫療”成為新的發展方向，能夠有效提高看診效率，實現優質醫療資源的充分利用，因而應當對鄉村醫生進行相關培訓，使其掌握一定的操作技能，配合智慧醫療在農村地區的推進。除技術培訓外，還應使其熟知我國的衛生政策，在相關文件下發后，第一時間組織鄉村醫生學習，由鄉村醫生對村民進行解讀，其次，要優化培訓方式，結合培訓內容選擇培訓途徑，目前，農村地區多采用線下集中培訓，這種集體大班課耗費財政，效果也并不理想。因而應針對培訓內容選擇培訓途徑，對于衛生政策、消防知識方面的培訓，可以采用線上的方式授課，規定時間內進行視頻學習，并通過限時考試的方式檢測學習效果，便于鄉村醫生靈活安排時間。對于執業技術方面的拔高，應選擇臨床進修或醫學院培訓等方式，確保鄉村醫生能夠掌握培訓內容，將所學技能應用于日常服務中。

〔參 考 文 獻〕

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〔責任編輯：孫玉婷〕