眼內注射雷珠單克隆抗體對年齡相關性黃斑變性視網膜血管及視力恢復的影響

嚴楨楨　朱蓉嶸　陳輝

(南通大學附屬醫院眼科,江蘇南通　226001)

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·論著·

眼內注射雷珠單克隆抗體對年齡相關性黃斑變性視網膜血管及視力恢復的影響

嚴楨楨朱蓉嶸陳輝

(南通大學附屬醫院眼科,江蘇南通226001)

摘要目的：探討眼內注射雷珠單克隆抗體對年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)患者的視網膜血管及視力恢復的影響。方法： 選取47名AMD患者，共53只眼。比較治療前后最佳矯正視力、黃斑中心厚度、視網膜動脈直徑、視網膜靜脈直徑的變化，并將治療后視力明顯提高者納入A組，而視力提高不明顯或者惡化者納入B組。比較兩組治療前后各參數的差異。結果：治療后兩組視網膜動脈直徑均減小(P=0.007)，黃斑中心厚度減小(P<0.001)。兩組治療前視網膜動脈直徑(P=0.017)、視網膜靜脈直徑(P=0.001)、黃斑中心厚度(P=0.039)、平均最佳矯正視力(P=0.00)的組間差異均有統計學意義。結論：應用雷珠單克隆抗體治療AMD能夠使視網膜小動脈收縮，降低黃斑中心厚度，促進視力恢復。

關鍵詞血管管徑；黃斑中心厚度；視網膜靜脈直徑；視網膜動脈直徑

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration， AMD)為黃斑區結構的衰老性改變，其新生血管壁的異常結構會損害視力[1]。脈絡膜新生血管的形成受多種分子調節，包括血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、成纖維細胞生長因子-2、色素上皮衍生生長因子、血管生成素和細胞外基質因子[2]。研究[3]表明，新生血管化的程度和血管的通透性與VEGF的濃度相關。實踐已證實，眼內注射雷珠單克隆抗體(商品名：Lucentis)能夠有效抑制VEGF，因此它對治療AMD有益，甚至可使某些AMD患者的視力逐漸恢復[4-7]。

視網膜血管管徑的改變能夠反映視網膜血流量的變化、有否炎性反應及局部有否缺血，甚至能反映內皮的功能[8-9]。因此，測量視網膜血管管徑可以反映AMD疾病的嚴重程度，同時可分析AMD患者視力的影響因素[10]。本研究旨在評估不同視力預后的AMD患者，其視網膜血管對抗VEGF 治療反應的差異。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月—2013年2月就診于南通大學附屬醫院眼科門診的患者中選取47名AMD患者，年齡≥50歲，共53只眼。納入標準：眼底熒光造影示新生血管范圍≤2個視盤直徑。排除標準：合并全身疾病(難以控制的高血壓、糖尿病等)；視網膜血管阻塞、葡萄膜炎、外傷、高度近視、玻璃體黃斑疾病(視網膜前膜)、視網膜色素上皮破裂；既往有玻璃體視網膜手術史或接受光動力學療法和玻璃體內注射者。47例患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查和治療方法47例患者初診時均檢查視力、眼壓，并行眼底鏡檢查、光學相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影。每月注射1次雷珠單克隆抗體，共注射3次。每月復查1次，觀察其視力變化并進行OCT檢查。3次治療結束后，如果有復發的跡象，再注射1次雷珠單克隆抗體。有以下情形之一者可以視作復治的條件：黃斑中心厚度≥100 μm，或黃斑中心厚度<100 μm但是視力在惡化；OCT示視網膜內或視網膜下積液；眼底鏡下新近視網膜內或視網膜下出血；眼底熒光造影示新生血管滲漏熒光。

1.2.2分組治療后將視力明顯提高(視力提高≥2行)者納入A組，將視力提高不明顯(視力提高在2行之內)或惡化(視力下降≥2行)者納入B組。

1.2.3眼底熒光血管造影眼底熒光血管造影記錄的數據包括臂-視網膜循環時間、動靜脈循環時間、靜脈充盈時間、視網膜動脈和靜脈直徑。血管直徑的測量點為距離視盤邊緣1~2個視盤直徑，在任一血管分叉或動靜脈交叉之前。由于不同個體的動靜脈交叉和分支有差別，甚至同一只眼的各個象限也不盡相同，故本實驗僅選取顳下象限的血管管徑，并且每次測量同一部位的血管管徑。如果在測量部位有動靜脈交叉或有纏繞者，則選擇顳上方的血管測量。

1.2.4黃斑厚度的測量采用OCT視網膜地圖分析對中央1 mm視網膜厚度進行計算。

1.2.5玻璃體內雷珠單克隆抗體注射無菌環境下玻璃體腔內注射雷珠單克隆抗體，每次0.5 mg。

1.2.6統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，并采用χ2檢驗進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.153只眼治療前后各研究參數的比較53只眼治療后平均最佳矯正視力無顯著改變；而治療后黃斑中心厚度和視網膜動脈直徑均減小，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2A、B組治療前各研究參數的比較治療前，與B組相比，A組視網膜動靜脈直徑更大，黃斑中心更厚，視力更差，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

研究參數治療前治療后P值臂-視網膜循環時間/s16.60±4.2817.43±5.100.326動靜脈循環時間/s2.20±1.022.15±0.920.452靜脈充盈時間/s11.68±2.7011.84±2.880.687視網膜靜脈直徑/mm0.13±0.020.13±0.030.851視網膜動脈直徑/mm0.10±0.030.09±0.020.007平均黃斑中心厚度/μm309.00±90.33225.99±58.220.000平均最佳矯正視力0.75±0.480.63±0.430.074

表2　A、B組治療前各研究參數的比較

2.3A組治療前后各研究參數的比較治療后A組視網膜動脈直徑、黃斑中心厚度、視力均有顯著改變，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　A組治療前后各研究參數的比較±s)

2.4B組治療前后各研究參數的比較治療后B組只有黃斑中心厚度改變較顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　B組治療前后各研究參數的比較±s)

2.5A、B組治療后各研究參數的比較治療后，兩組間視網膜動脈直徑、黃斑中心厚度及視力均有較大變化，差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5　A、B組治療后各研究參數的比較

3討論

本研究發現，應用雷珠單克隆抗體治療AMD能夠使視網膜小動脈收縮，使黃斑中心厚度減小；最后一次注射雷珠單克隆抗體治療至少4個月后，36%患者的視力提高，43%患者的視力無變化，其余21%患者的視力下降；平均注射次數為4.3次。本研究發現，治療前視網膜血管管徑較大以及治療后視網膜小動脈直徑和黃斑中心厚度減小較多的患者，術后視力恢復較好。同樣采用雷珠單克隆抗體治療的研究[11]表明，患者年齡小、治療前視力較好以及脈絡膜新生血管范圍較小的AMD患者治療后的視力更佳。

目前，已有較多AMD患者抗VEGF治療與視網膜血管管徑之間關系的研究[7,10,12-13]。血管的有效舒張和收縮需要正常的毛細血管床和內皮細胞，治療前小血管管徑較大、治療后小動脈顯著收縮則說明視網膜血管床仍保留正常的反射功能。AMD脈絡膜新生血管導致脈絡膜局部缺血，引起VEGF過度表達。VEGF的血管效應是由NO介導的，NO有很強的舒張血管作用，表現在在視網膜小動脈和血流量自身調節方面。因此，AMD治療前小動脈管徑大則表明NO含量高，而NO的合成則依靠高的VEGF濃度和(或)正常內皮細胞的合成能力。

我們的研究表明，玻璃體腔內注射雷珠單克隆抗體能夠使AMD患者的視網膜動脈直徑和黃斑中心厚度減小，其中36%的患者視力得到提高，43%的患者視力維持穩定。值得注意的是，對于治療前視網膜血管直徑較大、治療后視網膜動脈直徑與黃斑中心厚度減小顯著的患者，視力恢復更佳。不過，其長期療效有待隨訪論證。

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Effects of Ranibizumab on Fluorescein Angiographic Findings and Visual Acuity Recovery in Age-Related Macular Degeneration

YANZhenzhenZHURongrongCHENHuiDepartmentofOphthalmology,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

AbstractObjective：To evaluate the effect of ranibizumab on retinal vessels and visual acuity (VA) in patients with age-related macular degeneration (AMD). Methods: This study included 53 eyes of 47 patients. The study parameters were best-corrected visual acuity (BCVA), central macular thickness (CMT), diameter of retinal arteriole (DRA), and diameter of retinal vein (DRV). Eyes were divided into two groups according to VA recovery. Group A included cases showing significant recovery of VA, and Group B included cases showing preservation of VA or deterioration of VA. The related parameters were compared between the two groups. Results: There was a significant reduction in DRA (P=0.007) and CMT levels (P<0.001) in both groups after treatment. When the two groups were compared, the differences in pretreatment values of DRA (P=0.017), DRV (P=0.001), CMT (P=0.039), and mean BCVA (P=0.00) were statistically significant. Conclusions: Ranibizumab treatment can promote VA recovery.

Key WordsVessel caliber;Central macular thickness;Retinal vein diameter;Retinal arteriole diameter

中圖分類號R774.5

文獻標識碼A