病灶局部切除術聯合曼月樂環治療子宮腺肌病的臨床療效分析

郭秀麗

【摘要】目的：評價分析對子宮腺肌病采取病灶局部切除術聯合曼月樂環治療的臨床療效。方法：回顧性分析2020年 3月至2021年 3月醫院收治的子宮腺肌病患者臨床資料，其中隨機選擇50例采用病灶局部切除術治療者作為觀察對象;將其中術后放置曼月樂環的30例患者列為觀察組，其余20例術后采用促性腺激素釋放激素激動劑治療的患者列為對照組;比較兩組患者臨床治療效果存在的差異。結果：治療前比較兩組患者月經量、痛經程度視覺模擬評分法（VAS）評分、子宮體積與子宮內膜厚度差異尚不大（P>0.05），治療后再與治療前相比，以上評價指標皆有不同程度改善，觀察組月經量較對照組更少、痛經程度 VAS 評分更低、子宮體積與子宮內膜厚度均已明顯小于對照組（P<0.05）;治療期間統計到觀察組患者不良反應發生率與對照組比較，明顯更低（P<0.05）;治療前，觀察組患者的檢測黃體生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）和血清抗苗勒管激素（AMH）水平和對照組相比（P>0.05）;治療1 年時，觀察組 FSH、LH、E2水平均明顯低于對照組，組間數據對比差異明顯（P<0.05）;觀察組 AMH 水平要明顯高于對照組，兩組數據對比差異較大（P<0.05）。結論：病灶局部切除術聯合曼月樂環治療子宮腺肌病有其治療優勢，能改善患者疾病癥狀，且安全性較好。

【關鍵詞】子宮腺肌病;病灶局部切除術;曼月樂環; GnRH-a

【中圖分類號】R713? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】2096-5249（2022）14-0040-04

子宮腺肌病指的是子宮內膜間質和腺體由于侵入子宮肌層而形成的彌漫性、局限性病變，該病多見發生在生育年齡以及圍絕經期女性群體當中，有月經量過多、痛經呈進行性加重、生育功能降低等主要表現，對女性生活質量有很大影響[1-2]。目前，臨床尚缺乏治療子宮腺肌病的有效藥物，主要還是采取手術治療，其中全子宮切除術一直以來的應用都獲得了療效上的肯定，能達到徹底根治的目的，但缺點是無法保留患者的生育能力。隨著近年來子宮腺肌病的發生有逐漸趨于年輕化的趨勢，應很多想要保留生育能力患者的要求，病灶局部切除術用于臨床治療，雖然能夠緩解患者的痛經狀態、改善疾病癥狀，但卻存在著一定概率的術后復發風險[3-4]。為了既能夠滿足患者的生育功能保留要求，又能夠改善疾病癥狀、預防復發，本研究通過比較手術聯合曼月樂環與促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）兩種治療方案的治療效果，找到更具價值的子宮腺肌病治療方案。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

回顧性分析2020年 3月至2021年 3月醫院收治的子宮腺肌病患者臨床資料，其中隨機選擇50例采用病灶局部切除術治療者作為觀察對象，根據不同治療方案，將其中術后放置曼月樂環的30例患者列為觀察組，年齡25～ 46（36.3±2.5）歲，孕次1 ～5（3.1±0.6）次，病程 2～ 5（3.5±0.8）年;其余20例術后采用GnRH-a 治療的患者列為對照組，年齡23～ 43（33.1±2.3）歲，孕次1 ～4（2.6±0.5）次，病程1 ～5（3.1±0.7）年。組間基礎資料比較值符合研究可比性前提條件（P>0.05）。

納入標準：均經術后病理證實;有保留子宮的強烈要求;藥物治療無效;近期無生育要求;皆有不同程度的痛經呈進行性加重表現，或合并月經量增多;婦科檢查見子宮呈球形增大，但<10周大小，肌層有不均勻回聲，有局部突起。

排除標準：經宮腔鏡或診斷性刮宮檢查，發現存在可疑宮腔占位，內膜或宮腔惡性病變的情況;存在麻醉禁忌癥;激素類藥物治療禁忌癥;宮內節育器放置禁忌癥;腎臟、肝臟嚴重疾病。

1.2? 方法

（1）病灶局部切除術。①腹腔鏡手術。創建二氧化碳氣腹，將子宮充分暴露出來，于子宮肌層注射垂體后葉素（6 U，已經稀釋），結合患者具體的子宮形態、病灶所在位置和外凸具體情況，確定手術切口位置，經單極電凝鉤將子宮腺肌病病灶表面的漿肌層組織切開，對病灶做銳性切除處理，切除病灶后，再一次結合四周組織彈性表現、血運情況等判定是否存在遺留病灶，之后電凝止血，使用可吸收線縫合手術切口，修復子宮。②開腹手術。充分暴露術野，將子宮提到腹腔切口外，子宮肌層注射垂體后葉素，呈“U”型盡量在貼近子宮肌層處將病灶切除，排除創面組織彈性差、子宮體積異常等問題后，縫合切口、修復子宮。

（2）曼月樂環放置。觀察組30例患者在術后首次月經的3 ～5 d 內放置曼月樂環，囑患者排空膀胱，取截石位，嚴格按照放置說明進行操作。

（3） GnRH-a 治療。對照組20例患者在術后首次月經第1 d，于下腹壁皮下注射 GnRH-a，使用醋酸亮丙瑞林，注射劑量3.75 mg，之后每間隔28d 注射1 次，共注射 4次。

1.3? 觀察指標

（1）分別于治療前和治療后，對兩組患者的月經量進行測定和記錄，使用月經失血圖法進行測定，當月經量超過80 mL 時，代表月經量過多。（2）使用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者治療前及治療后的痛經程度進行評價，評分自0 ～10分，分值越高、表示痛經越嚴重。（3）依據患者定期婦科檢查資料和陰道超聲測量結果，依據橢圓體積得到患者的子宮體積數據，計算公式：0.523×長徑×前后徑×橫徑=子宮體積（cm3），另外記錄患者中內膜厚度。（4）治療期間對兩組患者不良反應發生情況的記錄，包括脫環、閉經、陰道點滴出血等。（5）治療前和治療1 年時，抽取患者空腹靜脈血5 mL，通過靜置與離心操作后，選取上清液，使用電化學發光法，檢測黃體生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）的水平，并使用酶聯免疫法及其配套試劑，選用羅氏全自動免疫化學發光儀檢測其血清抗苗勒管激素（AMH）水平。

1.4? 數據統計

使用 SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，采用（ x（—）± s ）形式代表計量數據，行 t 檢驗;采用[n （%）]形式代表計數數據，行χ檢驗。以 P2<0.05代表檢驗結果存在統計學意義。

2? 結果

2.1? 治療前后比較兩組患者月經量的變化

治療前，兩組患者月經量差異不大（P>0.05），治療后兩組月經量均明顯減少，同時觀察組月經量較對照組更少（P<0.05），見表1。

2.2? 比較治療前后兩組患者痛經程度VAS評分

治療前，兩組患者痛經程度 VAS 評分并無差異性（ P >0.05），治療后觀察組的 VAS 評分要遠遠低于對照組（P<0.05）;且觀察組、對照組組內治療后與治療前相比， VAS 評分均顯著降低，且組內數據對比差異顯著（ P <0.05），見表2。

2.3? 對比治療前后兩組子宮體積、子宮內膜厚度差異及變化

治療前組間子宮體積與子宮內膜厚度差異性尚不大（P>0.05），治療后觀察組患者子宮體積與子宮內膜厚度均已明顯小于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? 治療期間不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率為6.67%（2/30），對照組不良反應發生率為30.00%（6/20），兩組患者不良反應發生率對比差異顯著（P<0.05），見表4。

2.5? 對比兩組患者治療前和治療后AMH性激素水平

治療前，觀察組患者的 FSH、LH、E2、AMH 水平和對照組相比，差異不大（P>0.05）;治療1 年時，兩組患者的 FSH、LH、E2水平對比發現，觀察組各值水平均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組 AMH 水平要明顯高于對照組（P<0.05）. 見表5。

3? 討論

子宮腺肌病的病癥特征表現在痛經的慢慢惡化上，月經量不斷增多、月經時間不斷延長，甚至造成不孕 [5]。發生痛經的原因考慮到可能是由于異位于肌層的子宮內膜隨著激素周期出血浸潤而發生無菌性炎癥、病灶脹痛，因此有痛經表現;月經量的增多、月經周期的延長則可能和子宮體積變大、異位內膜造成肌層侵及引發大量出血、卵巢功能異常等因素相關[6-8]。目前臨床治療方案并不明確，且治療方法有很多，子宮全切術雖然是能夠根治的有效方法，可以消除患者臨床癥狀，但卻不能滿足年輕患者保留生育功能的需求，意味著患者將會失去子宮，卵巢血液中有50%都是來自子宮動脈分支的，所以子宮全切除術會導致卵巢減少 50%的血液來源，勢必會影響到年輕女性的內分泌，并發生盆底組織結構的變化，對患者生活質量造成嚴重影響。隨著我國二胎政策、三胎政策的開放，人們對于保留生育功能和器官完整性的愿望愈趨于強烈，越來越多的患者提出保守性手術治療需求。而病灶局部切除術雖然能夠滿足患者生育需求，也可切除病灶，緩解疾病癥狀，但是也僅限于解決了當前問題，術后尚存一些遺留問題，如子宮增大、進行性痛經等。因此，有必要術后聯合其他方式加以鞏固治療[9-11]。

子宮腺肌病的保守性治療方法有：藥物治療、病灶切除、介入治療和射頻消融術等。但是單純使用藥物治療子宮腺肌病的效果并不符合預期，主要表現在停藥之后易于復發上，且長時間用藥也會加大不良反應發生概率，因此使用藥物治療并不是最佳選擇。介入治療則是通過對子宮動脈進行栓塞、對子宮血供加以阻斷，促使病灶缺血、壞死，達到治療目的，而子宮腺肌病患者子宮血管顯著增多、側支循環建立也更多，導致介入治療效果受限。

GnRH-a 通過抑制卵巢激素分泌、降低雌二醇水平，阻滯子宮腺肌病病灶發展，具體而言是通過消耗下丘腦- 垂體傳導的突觸前物質，對垂體促性腺激素的釋放加以抑制，促使卵泡雌激素、黃體生成素的水平降低，繼而減少卵巢雌、孕激素的釋放，保證機體內的雌激素水平處于絕經狀態下，實現對排卵、卵泡發育的抑制，從而促使子宮內膜萎縮，減小子宮體積，改善患者痛經癥狀，形成“可逆的藥物去勢”。隨著其在臨床的普遍應用，有關不良反應也受到關注，本文研究觀察到，與觀察組比較，對照組患者治療期間有關不良反應發生率更高。觀察組患者術后采用曼月樂環輔助治療，即左炔諾孕酮宮內釋放系統，其治療機理是通過緩釋技術，每24h 在子宮中釋放20μg 的左炔諾孕酮，可直接、快速的作用于子宮局部，同時釋放到血液循環中的量非常小，因此造成的不良反應較低，凸顯出針對性強的治療優勢。左炔諾孕酮宮內釋放系統持續釋放左炔諾孕酮，可有效抑制在位子宮內膜細胞的增殖、加速其凋亡速度，并促使異位子宮內膜萎縮，使內膜厚度變薄，減小子宮體積，隨之月經量得減[12-14]。上文研究表明，觀察組患者在治療后月經量較對照組更少、痛經程度 VAS 評分更低、子宮體積與子宮內膜厚度均已明顯小于對照組;兩組患者的 FSH、LH、E2水平對比發現，觀察組各值水平均明顯低于對照組;觀察組 AMH 水平要明顯高于對照組。

綜合所述，病灶局部切除術聯合曼月樂環治療子宮腺肌病有其治療優勢，能改善患者疾病癥狀，且安全性較好。

參考文獻

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（收稿日期：2021-10-22）