加強醫保投訴管理水平 助推醫療服務提質升級

摘要：我國醫療保障的設立目的在于降低參保人員醫療費用負擔，但在醫院主體、醫護人員和患者在參與醫療保障體系過程中，產生了以政策、制度、物價、收費、特權醫療及軟硬件服務方面的諸多投訴。基于此，本文從現階段醫保投訴管理現狀入手，聚焦完善機制、建立溝通、規范管理水平，高效利用信息化等策略，助推醫療服務向動態調整、簡便易用的方向前進。更全面的介紹了如何從健全崗位職責，豐富內控制度方面完善醫保經辦服務體系，為醫保高品質統籌發展，拋磚引玉。

關鍵詞：醫保投訴、醫療服務、醫保管理、服務質量

一、前言

借助于社會經濟騰飛，人民生活水平盡管逐步上升，但醫保投訴管理水平緩慢發展已從多方面影響到醫患層面。我們要深挖醫保投訴管理的根源及后續保障，從宏觀調控及當地特色著手，形成行之有效的管理及服務策略，找重點，抓難點，助推新時代背景下醫療服務品質的提升，科學有效的減少投訴率，構建信息化、便捷化、程序化的醫保投訴管理新模式，多角度解決醫患矛盾，深入開展放管服改革，優化營商環境，將醫保服務品質與經濟發展，人民日益增長的就醫服務需求相結合，構建和諧、穩定、有溝通新醫患關系，促進多方面共同發展。

二、醫保投訴管理現狀分析

在實際醫保使用過程中，患者和醫院都會面臨諸多情況，現將匯總分析如下：

（一）政策規定與實際落實方面

1.政策：參保患者擁有知曉門診、住院日費用、最終結算清單等知情權，需要簽字確認。實際：部分醫務人員未執行政策，自費藥品或器材未經家屬或患者簽字同意情況下使用或醫保系統延遲或患者實際結算醫保情況復雜，質疑自費情況時，醫務人員無法做到專業化解讀，造成投訴。

2.政策：對自殺、故意自殘、打架等違法亂紀或者不孕不育、性功能障礙等診療時產生費用不納入醫保結算范圍。實際：患者對政策范圍認知不足或不滿造成投訴;

3.政策：處方用量一般不得超過7日;急診處方用量不得超過3日，慢性病患者處方天數或特殊情況謹遵醫囑。實際：個別患者想多備藥，或不想后續奔波醫院而投訴;

4.政策：外傷住院必須附和規定，在擁有專業人員調查手續后，方可結算。實際：外傷調查手續的辦理程序麻煩并且耗費時間，家屬或患者怕麻煩或無法辦理而投訴;

5.政策：各地就診情況不同，社區門診大部分需要提前預約，不經過社區醫院首次診治確認，患者無法直接轉診治療。實際：患者會遇到登記日期不正確等錯誤，原因是未及時辦理正確的轉診手續，直接就診。最后患者投訴。

（二）物價敏感、收費不透明方面

1.當醫療項目費用清單超出患者期望值，包含多部分如：自理部分、超醫保限額部分或個人自付部分等，會進行投訴;

2.患者查看清單時，發現重復收費、多收費、亂收費而投訴;

3.患者將多情況混合結算，如：門診特殊病（包括冠心病等22種）、普通門診、生育保險等，因后續退費手續繁雜或費用情況不明晰產生投訴;

4.報銷比例患者事先不明白，對醫院收費持懷疑態度而投訴;

5.患者在服用醫生開具的大處方藥后，產生過敏或不良反應時，對退款或者額外賠償不滿意時投訴。

（三）需求滿意服務、增強責任心方面

1.面對醫務人員繁忙或不能及時解決患者或家屬疑問、需求、期望等情況，造成投訴;

2.患者發現病例或電子病例書寫錯誤，如姓名別字、性別混亂、額外病情錯誤等，均是由于醫務工作者專業能力或責任心不強，拷貝、書寫、輸入錯誤造成投訴。

（四）硬件設施、醫療就診設備方面

1.面對查詢、結算等便民化儀器或醫療就診大型儀器設備發生故障時，患者不能及時檢查就診而導致投訴;

2.因醫保系統卡頓或故障，不能及時結算，患者對進行等候或不能結算投訴。

（五）患者個體自身原因方面

1.醫院不滿足患者最好治療要求而投訴;

2.患者冒用他人醫療卡被拒絕而投訴;

3.醫院對病人不合理的轉診請求不予辦理而投訴;

4.患者心中有自己的治療最終效果，醫務人員如果沒有達到標準就會投訴;

5.部分無病患者強行要求辦理住院等手續，如果醫生檢查后，認定其不符合收容條件，但其依然要求住院，被拒后投訴。

三、醫保投訴強化管理策略

（一）完備投訴管理機制、規范投訴閉環管理

醫院需要配備專業能力強、職業道德優異、責任心強的專職處理投訴人員，形成投訴管理部門，并對專職人員進行培訓管理，熟知醫院各項規章制度與法律法規，能良好的解決醫患投訴問題，并應對突發情況。時刻奉承“以病人為中心”的服務宗旨，時刻保障投訴渠道的高速化運轉，并及時匯報反饋情況。

（二）保障醫患溝通到位、構建融洽醫患關系

投訴是暴露醫院服務過程中出現的各類問題，需要以正確的方式面對投訴。投訴是醫院進步的良好契機，幫助醫院增強服務意識，優化服務內容，更好的幫助關愛病患。醫院需要經常換位思考，保障醫患溝通到位，培養醫患感情，令患者對醫生產生信任，令醫患間隙減少，更親切，更融洽，減少不必要的投訴。

（三）醫保政策宣傳常態化、著重增強業務辦理水平

硬件設施達標，如：在門診、病房等地，設立醫保政策專欄，張貼醫保價格，增設投訴舉報信箱，印上監督和反饋電話;在醒目位置、醫保咨詢點、一站式服務中心等地設立宣傳專位;“參保住院告知書”提前準備，在患者住院時確保發放到每一位手里;醫保經辦人員也需要經常深入“一線”，進病房，入病區，和患者深入交流醫保政策，多宣傳、多收集、多總結，整理匯編，善于處理建議和疑問，在搜集問題后，即使反饋并改進;信訪工作要作優不作秀。

（四）投訴信息管理規范化、增強患者滿意度

投訴處理在投訴管理信息化管理過程中，舉足輕重，因此醫院需要建立完善投訴信息管理制度，在接收投訴處理后，規范流程，及時歸檔，同時多角度挖掘和剖析產生投訴信息的根源，歸納總結投訴信息產生的原因，以便發現醫院管理漏洞并針對化處理，從而不斷完善服務質量，增強患者和家屬的滿意度。

（五）高效使用信息化技術，增強醫保管理水平

醫院引進信息化技術作為常規手段，精細化管理藥物使用，將高價值耗材、貴重藥物、抗生素、及輔助用藥重點全程監控，并實時反饋臨床科室醫保費用情況，此舉將全方位提升醫保管理規范化、便捷化、智能化。信息化技術的實現，令醫生能夠實時動態管理，并進行反饋、引導、輔助、幫助和約束，增強效率，從而顯著提升醫院醫保管理水平。

（六）助推醫保政策完善、樹立患者合理消費觀

完善政策保障是基礎，建立醫院自己的服務評價機制，在倡導綠色醫療消費觀的同時，做到本地化、實際化、專業化。我們要仔細聆聽參保人員對醫保的投訴建議和不滿， 在解決“醫療保障資金有限與醫療服務的無限沖突”，醫保基金收支平衡的前提下，最大程度滿足其訴求。

四、醫療服務提質升級措施

（一）以經濟發展水平為標準，動態調整醫療保障水平

1.低水平保障是醫保基金征收的規模要求。醫保征繳的金額大小與經濟發展程度有直接關系，進行低水平保障性征收，可以令統籌個人能力、令醫保繳納規模與單位和財政承受能力的關系互補。如果起征點高，大概率給經濟社會造成壓力和負擔，極有可能形成醫療過度消費。并且參保人員期望社會福利保障日益增加，此時過高的征收規模加上剛性增長的趨勢形成合力，容易形成醫保不能長久持續、財政負擔過重等風險。所以，征繳必須遵守以收定支、收支平衡、稍有節余的資金運行規則，若不能從經濟發展水平出發，穩重調節，容易形成造成過度起伏的懸崖效應。如果做到低水平保障、恰到好處的調整，就能有效避免。

2.資金代際轉移支付能力是醫保支付能力的典范醫保制度的基本運行原則是代際轉移，通過全民統籌來預防疾病的發生。一般情況：老年人的患病率比年輕人高，通過年輕人支付費用為老年人保駕護航。但越來越嚴重的老齡化社會趨勢，單一依賴轉移支付能力將會出現諸多缺口，如何保障老齡化影響下未來醫保的基本穩定？需要統籌多渠道：如增加財政支出等，要有效結合醫保基金征收方式、醫療服務項目價格、醫保支付方式和待遇支付水平等因素綜合應對，穩定參保人群待遇。

3.易于操作便于群眾理解的支付方式是醫保更好發展的方向。面對藥材、醫療產品、耗材、貴重產品、醫療器械等不同項目不同報銷比例的情況，許多參保人員難于理解，并在實際支付過程中，無法有效讀懂自己的報銷情況，如果再加上其他按病種收費之外的項目，多種因素復合下，醫保實際結算會更加復雜。這就使參保者產生諸多疑問和不解。因此操作便捷，易于支付，清晰明白，簡明扼要成為醫保待遇支付方式的重點訴求。令參保人員更好理解醫保體制改革的便利與效益，加快和諧醫保建設的前進步伐。

（二）以高質量發展進步為要求，完善醫保經辦服務體系

醫療服務提質升級措施方面，還可從以下四個層面出發，分別為調節健全醫保經辦工作的職責內容;依托經辦服務內容，健全崗位職責，豐富內控制度;提高經辦服務效率、優化辦事水平;醫保經辦工作隊伍建設要放在重要位置。第一，調節健全醫保經辦工作的職責內容方面，借助于醫保體制改革，在完成部分功能調整的階段性任務后，醫保經辦服務要政事分開、責任明確。并且打下基礎：確定醫保衛生經辦服務的具體內容及承擔機構。第二，醫保經辦服務工作在健全崗位職責和內控制度時，奉承高效但簡單、一環套一環但依然相互制約的準則，確保在完美承接各項醫保政策時落地精準，安全有效，同時平穩運轉。第三，日常經辦服務工作過程中，以正確的方式，進一步優化結構、梳理脈絡，充分利用信息化、網絡化、結合大數據優勢，推進醫保深化放管服改革，推行無紙化服務，降低非必需的紙質文件和其他資料檔案，著重實施醫保經辦服務網上辦、掌上辦。第四，醫保經辦隊伍建設分為思想政治與職業素質素養提升等，不斷進取學習，力求快速建立行動力強，職業素質高、業務好、能力強能“打硬仗”的廉潔隊伍。

（三）以高品質成長進步為基調，適應提高醫保統籌級別

為保持醫療服務管理高品質成長，可從三方面入手：

1.程序化醫保事項管理，制定統一、規范的醫保工作事項標準，將工作事項編碼化，名稱命名規范化、一致化，最終形成標準化、程序化的醫保管理理念;

2.程序化信息系統建設，在重復開支方面，信息化手段能降低多余環節，統籌醫保工作的角角落落，多層級，多角度推進醫保統籌層級建設，扎實醫保管理手段;

3.程序化醫保政策制定，醫保政策不僅具有宏觀性和全局性，還需要劃定范圍，給予地方各行政級次不同的醫保政策制定權限，既要統一管理，還需要因地制宜，兼顧實際。最終形成程序化和標準化的政策統一，區域參數不同，但依然和諧發展的新醫保工作格局。

五、結語

總而言之，醫保投訴管理水平的不斷提升與發展，關乎到每一位參保人員的切身利益，更能加速醫院日常辦公、醫保結算、服務反饋等工作效率，助推醫療服務整體質量提升，科學有效完善當地醫保經辦服務體系，多角度，多維度，多方面的解決醫患矛盾，提升管理理念，為快速動態發展的新時代醫保管理與進步，奠定動態基礎。

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作者簡介：裴婭辛（1986.11-），女，漢族，河南省禹州市人，本科學歷，鄭州大學第一附屬醫院醫保辦，醫保辦副主任（中級經濟師），研究方向：醫保管理