行保乳手術治療乳腺癌，可兼顧療效和生活質量

趙華山

作為全球女性的頭號健康殺手，乳腺癌已經受到越來越多人們的關注。手術是乳腺癌的常規治療方法。在確定手術方案時，有一部分經術前評估后建議行保乳手術的患者（特別是老年患者），會放棄保乳手術，傾向于選擇全乳切除。但我們在這里想呼吁的是：只要條件適當，老年乳腺癌患者完全可以選擇保乳手術，兼顧有效治療和生活質量。

保乳和保命其實并不沖突

乳腺癌確診時，患者常常會說：“醫生，那就把我的乳房全部拿掉，我還是保命要緊，形象沒了就沒了吧！”

事實上，從20世紀80年代起，多個臨床大型研究顯示，保乳手術聯合放療的效果并不比全乳切除差，因而，保乳手術在歐美地區早期乳腺癌的治療中應用普遍。近年來，甚至有研究發現，保乳聯合放療患者的總體生存質量優于全乳房切除患者的。

結合臨床實踐和專家共識，我們認為，患者選擇保乳的第一要素是保乳意愿。我國乳腺癌患者的保乳選擇率偏低，多數患者對保乳手術安全性和有效性缺乏足夠的了解。實際上，保乳手術和全乳切除術都是規范、標準的乳腺癌手術治療方案，能起到同樣的保命效果。

保乳其實也切得很“干凈”

傳統的乳腺癌根治術需要進行全乳切除，所以在大眾的印象中，把乳房全拿掉就等于把癌癥也“連根拔除”了，比較“干凈”，而保乳手術可能留下癌癥“禍根”。或許正是基于這種想法，不少被建議行保乳手術的患者會傾向于選擇全乳切除。但事實上，保乳手術也切得很“干凈”。

這里介紹一下保乳手術的具體方法：出于安全的考慮，外科醫生不僅會切除確診為乳腺癌的腫塊，還會同時切除腫塊周圍0.5～1厘米寬度的正常組織（臨床上，這種方法也稱為“腫塊的擴大切除手術”）。隨后，病理醫生在顯微鏡下觀察被切下的腫塊周邊組織（即“切緣”）是否還有腫瘤組織，如果沒有腫瘤成分，便認為達到了切緣陰性，保乳手術也就算成功了。術后再輔以放療，并根據患者病情選擇規范的全身治療，便可達到與乳房全切手術同樣的治療效果。當然，如果病理醫生觀察后發現保乳術中切緣陽性，則說明腫瘤組織的實際范圍已經超過了術前預判范圍，這時候會建議立即行乳房切除術，同時結合一期乳房重建，兼顧腫瘤治療與外形美觀的需求。

乳房重建：修復身體，也修復心靈

就目前臨床醫學技術的發展而言，乳房重建技術已經比較成熟，即使在老年人群中也不是禁區。乳房重建的開展不僅能使乳腺癌患者恢復身體曲線美，也能幫助患者修復心靈上的缺失感。

保乳手術除了術后外觀有顯著的優勢外，還有著損傷小、恢復快等眾多優勢。老年人新陳代謝較慢，又經常并發糖尿病等慢性疾病，傷口愈合的能力本來就差一些。而保乳手術的創面明顯小于乳房全切術的，可以有效降低患者術后活動的難度，減少術后相關并發癥。所以，行保乳手術絕對不僅僅是為了好看，能達到保乳手術適應證的女性不應該輕易放棄機會。

保乳手術不會延誤癌癥治療

乳房重建術包括一期重建（也叫即刻重建）和二期重建（也叫延期重建）。一期重建是在乳腺切除的同時行乳房重建。從組織條件方面考慮，這是行乳房重建的最佳時機，沒有瘢痕粘連或放療損傷，皮膚彈性好，能保留患者的皮膚或乳頭乳暈;同時由于根治和重建手術一次完成，還可縮短住院時間，減少相應的醫療費用。患者沒有經受乳房缺失的心理創傷，可更有效減低焦慮情緒和自卑心理。二期重建是指患者乳腺切除術后，經歷一定時間的恢復期，擇期進行乳房重建。局部組織條件不如一期重建，但由于患者經歷過乳房缺失的痛苦， 自身要求重建愿望強烈。

乳房重建術的原則是不違反腫瘤根治原則，不延誤后續輔助治療。全乳切除術后的乳房重建已被列入國內外乳腺癌綜合診療指南中。我們認為，每位患者都應享有被告知可行乳房重建的知情權。由于乳腺癌的現代綜合治療已發展至可大大降低乳腺癌（局部）復發率、延長生存期、降低死亡率，乳房重建不僅是外觀上的改變，重要的是可以減少患者缺失乳房后的心理痛苦，提高患者術后生存質量及心理滿意度。

適合做保乳手術的患者

哪些乳腺癌患者被認為是可以進行保乳手術的呢？目前認為，經乳腺專科醫師的術前詳細評估確認符合保乳手術的適應證，具有保乳意愿、臨床分期較早、行擴大切除后能保持較好乳房外形且無絕對放療禁忌的乳腺癌患者，即可選擇接受保乳手術。

那么，術前評估做些什么呢？醫師一般會結合體檢及超聲、鉬靶和乳腺核磁共振等檢查，評估患者是否適合做保乳手術。

當然，如果患者本身保乳意愿較為強烈，但實際腫塊又偏大，那也不適合保乳。對于這些患者其實也是有很多辦法“曲線救國”的。具體來說，如果患者身體情況尚佳、能耐受化療，醫師一般會建議其先嘗試做化療，觀察化療的實際效果，是否有機會使腫瘤縮小，如果化療確實讓腫瘤縮小了，那還是有機會做保乳手術的。當然，如果患者不耐受化療，則可以先進行內分泌治療，讓腫瘤縮小后再行保乳手術。