企業補充醫療保險精細化管理探索與實踐

唐蕾

隨著企業的高質量發展，推行企業補充醫療保險精細化管理，將職工身體健康與企業經濟效益密切關聯，合理分擔患病職工醫療負擔，可以發揮人力資源管理效用，使企業更具競爭力，吸引和留住高素質人才，強化職工對企業的認同感、歸屬感，是企業長期發展的努力方向。

為進一步完善職工醫療保障體系，減輕職工看病就醫負擔，規范補充醫療保險管理，中國鐵路成都局集團有限公司近十年來，根據國家、屬地醫療保險相關政策和國鐵集團有關規定，制定系列補充醫療保險管理辦法和配套具體措施，在基本醫療保險基礎上，進一步保障職工醫療待遇，提高醫療保障水平，有效抵御疾病風險，對醫療保障形式做了進一步探索，做到了保障水平與集團公司經營效益緊密結合。

一、研究背景及意義

企業補充醫療保險是企業除參加城鎮職工基本醫療保險外，企業自辦或為職工參加的一種補充醫療保險形式，補充醫療保險制度與基本醫療保險制度相銜接。集團公司按照促進公平、可持續發展、統一規范和循序漸進的基本原則建立補充醫療保險，根據基本醫療保險保障水平、企業經營狀況和補充醫療保險資金收支情況等因素，動態調整補充醫療保險籌資比例、支付范圍和待遇標準。在集團公司統籌管理下，目前分為在川、在渝和在黔三個統籌區，結合當地政策法規，具體承辦本統籌區補充醫療保險各項業務。隨著國家醫保制度的不斷改革，三個統籌區結合實際情況，通過多種方式實現多層次社會保障體系目標，不斷提升職工醫療福利水平。

從當前社會發展水平來看，企業補充醫療保險還未廣泛普及，加上可借鑒經驗不足，普惠職工的政策作用還未完全發揮應有的作用。本文選取企業補充醫療保險實施多年的大型國有企業作為案例，客觀反映企業補充醫療保險運行情況，探索企業補充醫療保險精細化管理的經驗方法。

二、企業補充醫療保險實施情況

企業社保、財務、審計部門負責補充醫療保險基金監管。根據補充醫療保險基金結余情況，歷年基金運行分析，每年修訂企業補充醫療保險政策，職工就醫通過基本醫療保險報銷后，剩余部分按政策補助。

三、存在問題

1.層次間的協作力度還不足，整體抗風險能力有待加強。企業補充醫療保險資金提取職工繳納的保險費及利息收益，企業自主運行，較多依靠決策部門或決策者的專業水平和管理經驗，雖然近年來取得了明顯的成績，但是在爭取相關地方政府、醫保等職能部門的支持，建立健全抗擊風險的制度機制，形成整體合力方面，還存在不足。

2.補充醫療保險保障作用發展不充分，宣傳工作力度還需加強。從進入企業的時間來看，部分年輕職工由于剛入職，未關注企業補充醫療保險相關政策和普惠措施，等有需要時，因為個人不知情或其他操作等原因，未能享受補充醫療保險補助。從退休職工來看，作為年紀較大的易患病人群，看病就醫壓力較大，且已不能享受工會醫療救助等其他在職福利待遇，造成在退休前后時間節點上的補助水平不均衡的現象較為突出。

3.不同統籌區醫療費用報銷周期不均衡。企業職工基本醫療保險已全面實行屬地化管理，隨著基金統籌層次的提高及全國異地就醫結算平臺的搭建，職工醫療保障以及就醫結算需求基本得到滿足。但是由于鐵路系統點多線長、調動頻繁等實際原因，異地就醫、外傷、生育等情況較為普遍，從實際來看，上述醫療項目目前存在無法刷卡直接結算的情況，尤其是個別鄉鎮由于醫療衛生資源發展不均衡、信息化程度低等客觀因素的影響，造成住院和門特刷卡業務難以開展，加之手工報銷資料繁瑣，自動化審批程度低，造成職工遞交資料，異地之間來回奔波，給職工報銷帶來不便，同時延長了企業補充醫療保險報銷周期。

四、企業補充醫療保險精細化管理的主要做法

（一）完善企業補充醫療保險制度，提高保障程度。

1.企業補充醫療保險多元化發展。多數企業補充醫療保險僅針對職工住院或門診特殊疾病就醫后產生的醫療費用進行報銷。案例單位將供養親屬醫療補助納入企業補充醫療保險范疇，職工供養親屬沒有工作單位，在一定年齡條件或喪失勞動能力的情況下，其醫療費用會對職工家庭造成負擔，案例單位對這部分職工供養親屬的住院費用進行報銷，有效減輕了職工負擔，特別緩解了需要供養老人、小孩，負擔較重的中年職工壓力，縮小了企業補充醫療保險在退休、在職職工間補助水平的差距。近年來，案例單位根據補充醫療保險資金結余情況，對職工普通門診就醫也進行了年度定額補助，職工滿意度大幅提升。

2.逐步提高政策保障水平。通過提高報銷比例、個人支付限額、擴大報銷范圍等方式，逐步提高政策保障水平。2021年更將門診特殊疾病起付標準納入報銷、對治療必需且符合醫療保險政策但未納入屬地醫保結算系統的醫療費用，經審核審批后納入補充醫療保險資金支付范圍，大幅提高職工醫療保障水平，以制度阻斷“因病致貧”，使企業職工待遇和醫療保障水平明顯高于地方平均水平。

3.加強醫保資金科學管理力度。完善醫保資金管理機制，規范資金日常管理，嚴格執行專款專用，逐級審核負責，進一步縮短資金撥付時限，促使資金及時發揮作用。成立專門部門以交叉檢查方式，抽查補充醫療保險待遇支付情況，強化業務風險點管控。建立補充醫療保險相關處罰機制，對弄虛作假、偽造報銷憑證騙取補充醫療保險資金的，予以追回，并追究其責任。

（二）運用信息化手段，提升管理水平。

1.提取職工就醫數據，科學計算補助金額。協調統籌區兩省一市醫保局，定期獲取職工門診就醫和住院信息，利用信息化手段直接計算補助金額，消除人工計算補助金額的誤差，無需職工再次提交報銷資料，減少跑路及票據造假風險，補助款直接撥付至職工本人，簡化了工作流程，縮短了報銷周期。

2.依托社保管理系統，創新業務辦理方式。2020年1月案例單位開發上線社保管理信息系統，該系統實現了除屬地醫保業務經辦需要紙質資料以外的所有醫保業務線上辦理，通過圖片上傳的方式開展業務經辦，方便保存、查閱，兌現了“讓信息多跑路，讓職工少跑路”的承諾。通過該系統能進行業務辦理流程節點控制，每項業務辦理的流程環節、當前環節均可直觀反映，實時監控業務完成質量，有效防止經辦人員拖延辦事，調動了經辦人員的工作積極性。

3.優化數據結構管理，實現信息共享。結合大數據產業發展，調研國家、地方政策，密切關注醫保制度體制重大變革相關動態，加強補充醫療保險與基本險待遇銜接，科學分析企業補充醫療保險運行歷史數據，在擴大待遇享受覆蓋范圍、提高報銷比例的同時，提升最高支付限額，精準幫扶重疾職工，確保基金安全合理運行。優化社保信息系統數據查詢、統計和報表功能，主動與企業人力資源信息系統融合，實現數據互連互通共享，在使用中不斷完善和利用好基礎數據，做好分析、預測、監控等補充醫療保險管理工作。

4.將補充醫療保險與健康數據分析有效融合。

當前人們對醫療服務的需求已從看病治病提升為預防保健，通過開展系統的健康管理，進行健康指標大數據分析，能有效控制疾病的發生、發展，提升職工整體健康水平。在具體工作上，通過健康體檢建檔，分析職工體檢大數據指標，有針對性地開展健康教育，追蹤重點職工就醫情況，能有效降低疾病發生率與惡化率，從而減少補充醫療保險資金支出。

（三）拓寬宣傳渠道，提升服務質量

1.加強醫保人才隊伍建設，實行專業化培養。利用各類培訓班，宣傳講解補充醫療保險政策，分析真實案例、解答業務經辦過程中各種常見問題，提升醫保經辦人員專業素質，通過講課與考試相結合的方式，使每位經辦人都成為合格的政策宣傳者。

2.在社保信息系統中開辟政策文件模塊。發布補充醫療保險歷年政策文件，方便經辦人隨時查閱，用政策指導工作。

3.利用網絡新媒體，創新宣傳方式。通過智慧成鐵APP、成鐵微家園公眾號等職工喜聞樂見的形式，開辟社保專欄為職工講解補充醫療保險政策。以“健康列車”、“走訪促”活動為載體，實現“社保直通車”功能，將政策及時帶到職工身邊。

4.開通短信服務平臺，實時發送補助信息。職工獲取補充醫療保險補助后，企業及時發送上賬短信，讓職工清楚補助來源，切實感受到企業的關懷。

5.進一步加強與地方政府的溝通協調。結合各統籌區實際情況，主動報告鐵路建設、運營和企業補充醫療保險工作開展，加大福利投入，開行健康列車等減輕沿線地方政府醫療負擔的具體措施，加強與沿線各級政府的溝通協調力度，爭取對鐵路企業醫療保障工作政策上的支持，路地協助共同推進惠民醫療措施。