基于微型營養評分法的干預措施對老年下肢骨折患者營養狀況的影響研究

于靜，褚兆珍，柴利娟，喬國勇，史計月，劉利

骨質疏松是我國中老年人群較為常見的一類疾病，其原因為我國常規飲食結構中缺乏鈣離子以及優質蛋白質的補充，同時老年人戶外活動時間不足，再加上遺傳因素的影響等，老年人群骨質疏松患病率維持在較高的水平（23%）［1-3］。目前，我國人口老齡化程度逐漸加重，骨質疏松造成的健康問題以及經濟負擔十分嚴重［4-5］。罹患骨質疏松的老年患者發生骨折的風險明顯增高，有學者預計至21世紀中葉，全球每年因骨質疏松誘發骨折的老年患者數量將超過600萬人次［6］。髖骨以及股骨等下肢骨折是骨質疏松引發的骨折中較為常見的類型，作為比較典型的脆性骨折，其也被普遍認為是骨質疏松導致的最嚴重的骨折類型，而且初次發生骨折后出現復發性骨折的風險也相當高。有研究認為，骨折易復發的原因之一是患者的營養水平較差；老年人隨著年齡增長，牙齒咀嚼能力、消化液分泌能力以及營養吸收和利用的能力均會出現明顯的降低，營養不均衡成為十分普遍的現象，我國老年人群中營養不良的比例已經超過30%［7-8］。針對發生下肢骨折的老年患者，使用科學的營養評估以及采用相應的干預措施，在理論上可以協助患者更好地完成康復，提升身體素質，降低再次骨折的風險。微型營養評分法（Mini-Nutritional Assessment，MNA）是目前被普遍接受的一種人體營養狀態評估方法［9］，本研究以住院治療的老年下肢骨折患者作為研究對象，分析基于MNA的干預措施對其營養狀況的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年4月至2021年4月河北工程大學附屬醫院收治的接受基于MNA的干預措施的老年下肢骨折患者43例為觀察組，依據1∶1原則選擇同期于本院接受常規護理方案的老年下肢骨折患者43例為對照組。納入標準：（1）診斷為下肢骨骨折后接受住院治療；（2）年齡＞60歲，入院時判定為存在營養不良的風險或營養不良（MNA評分＜24.0分）；（3）患者本人以及家屬同意接受本研究的干預計劃，簽署關于治療的知情同意書。排除標準：（1）對研究中使用的藥物或器材等過敏者；（2）長期服用影響骨代謝藥物者；（3）合并肝腎功能異常或其他嚴重內科疾病，身體狀態較差，不適宜接受本研究所提供的干預方法者；（4）伴有精神障礙或認知障礙，無法正常交流溝通者。本研究已由河北工程大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理號：2018No.02）。兩組患者年齡、性別、BMI、MNA評分、骨折部位、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 干預方法 兩組患者均接受硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔麻醉下的下肢骨折內固定手術治療。對照組患者給予常規護理方案：遵循醫院科室的護理工作分工模式，遵醫囑給予患者常規的生活護理以及心理護理，定期測量患者的生命體征、靜脈輸液、采集血液樣本、吸氧等。在出現緊急情況時進行搶救處置。預防住院期間出現常見并發癥，出院時做好患者的健康指導工作。

觀察組患者在對照組基礎上給予基于MNA的干預措施：MNA包括4大類18個子類項目，分別為人體測量指標（BMI、近3個月體質量變化、上臂肌圍、腓腸肌圍）、整體評估（住院或療養院、每天服藥＞3種、近3個月有急性疾病、活動能力、神經精神疾病、褥瘡或皮膚潰爛）、飲食評估（每天用餐次數、蛋白質攝入、每天食用果蔬≥2次、近3個月有無食欲減退或消化不良引起進食減少、每天飲水量、進食自理能力）、主觀評估（自我評估、他人評估）。各子類項目的得分為0、0.5、1.0、2.0、3.0分（依據條目的選項不同賦予不同的分數）。MNA評分≥24.0分為營養正常，MNA評分17.0～23.9分為潛在營養不良，MNA評分＜17.0分為營養不良［10］。潛在營養不良患者和營養不良患者均為存在營養異常。（1）營養認知宣教：告知患者目前自身的營養狀況（以MNA評分結果為標準）以及可能帶來的相應結果，督促患者提升日常生活中的營養狀況自我管理能力。在患者入院時、術后3 d、術后7 d、出院前至少完成4次完整的告知以及宣教，每次交流時間≥20 min。（2）飲食結構調整：對于營養正常的患者，要求其住院期間熱量攝入≥6 200 kJ/d，但不宜超過8 400 kJ/d。每日至少進食一次肉類或奶類食物，保證每日攝入蛋白質≥1.5 g/kg。每日至少食用1個雞蛋，并注意恢復期間鈣質的補充（≥500 mg/d）和各類微量元素的攝入。骨折后初期階段，注意提升豆類、果汁等蛋白質豐富且易吸收的食物，若患者血清白蛋白水平＜28 g/L，則需增加腸內營養液；恢復期間，飲食結構中適當提升含有膠原蛋白、鋅、鐵、錳元素的食物，鼓勵患者多食用維生素含量豐富的水果。存在營養異常者，則在營養正常個體各類營養素攝入水平基礎上，提升15%～20%（依據患者的個體情況計算）。兩組的干預時間均從患者入院至出院。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組患者入院時和出院時營養指標（前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白水平）。采集患者晨起空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm ），采用日立AH6700全自動生化分析儀利用免疫比濁法檢測前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白水平。試劑盒均購自上海晶美生物工程科技有限公司。各項指標的參考范圍如下：前白蛋白為170～420 mg/L，血紅蛋白為120～160 g/L，轉鐵蛋白為1.80～3.80 g/L，白蛋白為35～55 g/L。（2）對比兩組患者術后切口愈合情況，包括切口愈合時間、切口干燥時間及切口皮膚壞死情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料呈正態分布，以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，同組入院時與出院時比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時和出院時營養指標比較 入院時兩組患者前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時兩組患者前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白水平分別高于本組入院時，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時和出院時營養指標比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups at admission and discharge

表2 兩組患者入院時和出院時營養指標比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups at admission and discharge

注：a表示與本組入院時比較，P＜0.05

組別 例數 前白蛋白（mg/L） 血紅蛋白（g/L） 轉鐵蛋白（g/L） 白蛋白（g/L）入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時對照組 43 282±43 309±37a 88±10 93±14a 1.95±0.21 2.62±0.31a 29±4 35±4a觀察組 43 279±42 355±45a 89±12 99±11a 1.96±0.23 2.94±0.45a 28±4 42±5a t值 0.351 -5.082 -0.356 -2.402 -0.343 -3.850 0.588 -6.016 P值 0.726 ＜0.001 0.723 0.019 0.733 ＜0.001 0.558 ＜0.001

2.2 兩組患者術后切口愈合情況 觀察組患者術后切口愈合時間、切口干燥時間短于對照組，術后切口皮膚壞死所占比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后切口愈合情況比較Table 3 Comparison of postoperative wound healing between the two groups

3 討論

在因骨質疏松住院治療的老年人群中，超過半數患者存在不同程度的營養不良，這種情況的出現與機體功能衰退、不良飲食習慣等密切相關［11］。蛋白質以及熱量攝入不足被認為是導致骨折的主要原因，人體肌肉體積的下降以及收縮力量的降低會導致跌倒的風險增高，骨量降低使骨骼抗壓能力下降。老年骨折患者罹患營養不良的原因眾多，總體上可以分為原發性及繼發性兩類。其中原發性的原因占據較大比例，主要有營養物質攝入相對以及絕對不足，器官功能退化導致的營養素吸收欠佳。若老年骨折患者同時存在營養不良，則直接影響其康復效果，甚至提高殘疾的風險［12］。本研究中，患者入院時MNA評分顯示，均存在潛在營養不良或營養不良。骨折以及營養狀況之間互為因果，在骨折患者的治療過程中，適當給予營養強化以及補充，有利于患者術后恢復［13］。

目前，用于人體營養狀況篩查的方法以及指標較多，如較常使用的成年人主觀全面評定法、適用于中青年人群的營養不良風險篩查2002法以及適用于老年人群的MNA，但仍缺乏統一的“金標準”。MNA是國外學者在1996年提出并創建的，其具有快捷、便利、花費低、指標穩定等優勢［14］。研究表明，MNA評分與傳統營養學評價指標如上臂圍、腰圍、臀圍等呈正相關［15-16］。MNA評分有助于護理人員較為精確地對老年患者的營養狀況進行評估，同時由于該評分評估便捷，也便于對患者營養改善情況進行動態監測［17］。本研究中，對觀察組患者住院期間所需要的各類重要營養素均進行了細致的規定，這對于患者術后恢復以及營養狀態改善具有關鍵作用。

本研究結果顯示，與入院時相比，患者出院時營養指標均有所好轉，且觀察組改善程度優于對照組。觀察組所執行的營養強化方案更加具有針對性，同時也更加強調患者以及家屬意識方面的改變，這在保證各類營養素攝入要求的基礎上，也提升了患者的營養意識以及治療的依從性。在觀察組的干預過程中，患者通過與醫務人員的溝通，可以獲得更多的營養學知識，更加深刻地意識到營養狀況對于維持健康的重要性。患者在住院過程中也養成了較為良好的飲食習慣，對于切口愈合具有良好的促進效果。本研究結果顯示，觀察組患者切口愈合時間、切口干燥時間短于對照組，切口皮膚壞死所占比例低于對照組。研究表明，MNA干預組患者上臂肌圍、小腿周徑、營養認知率升高程度高于對照組，而愈合時間短于對照組［18］。良好而充足的營養素是患者骨折部位細胞增殖、組織修復的基礎，同時也可以降低各類術后并發癥的發生風險。

綜上所述，針對住院治療的老年下肢骨折患者，住院期間行基于MNA評分的干預措施，有利于改善患者營養狀況，促進切口愈合。本研究不足之處在于，僅對下肢骨折術后早期營養指標及切口愈合方面進行了評估，對于遠期營養狀況甚至肢體功能恢復情況未進行隨訪，待后期增加樣本量、延長隨訪時間進行深入探討。

作者貢獻：于靜進行文章的構思與設計，論文撰寫；褚兆珍進行研究的實施與可行性分析、論文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；于靜、褚兆珍、柴利娟、喬國勇進行資料收集、整理；褚兆珍、柴利娟、喬國勇、史計月、劉利進行統計學處理。

本文無利益沖突。