腺苷負荷心肌聲學造影對冠心病穩定型心絞痛的診斷價值

王俊香，張雪梅，程功，曹玲，趙穎，趙欣，婁萍，張驥

冠心病穩定型心絞痛由多種因素引起，其發病率隨年齡增長不斷升高，目前我國還沒有關于冠心病穩定型心絞痛發病率、患病率及死亡率的明確數據。但相關研究顯示，心血管疾病患病人數從1990年的2.71億〔95%CI（2.57億～2.85億）〕增加到2019年的5.23億〔95%CI（4.97億～5.50億）〕，心血管疾病患者總數幾乎翻了一番，全球心血管疾病負擔不斷上升［1］。《中國心血管健康與疾病報告2020》［2］顯示，2012—2018年冠心病死亡率呈持續上升趨勢。2018年中國城市居民冠心病死亡率為120.18/10萬，農村居民冠心病死亡率為128.24/10萬［3］，所以目前冠心病已成為我國居民致殘、致死的最主要原因之一，因此對冠心病患者應盡可能做到早診斷早干預，從而降低其病死率。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）能夠提供較為全面的心臟結構和功能信息，但是還有部分患者因透聲差，偽像等不能完全顯示心臟結構，亦不能估測冠狀動脈狹窄程度等情況。腺苷負荷心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是目前診斷心肌微循環灌注的新技術［4］，通過觀察腺苷負荷MCE前后室壁運動及心肌灌注變化識別冠心病心肌缺血，進而估測冠狀動脈狹窄程度。目前國內外有關腺苷負荷MCE的相關研究報道較少。本研究旨在探討腺苷負荷MCE對冠心病穩定型心絞痛的診斷價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年2月至2021年9月陜西省人民醫院心內科收治的疑似冠心病穩定型心絞痛患者424例，其中男281例，女143例；年齡18～74歲，中位年齡54歲；病程4～6年。納入標準：（1）臨床懷疑冠心病穩定型心絞痛及靜息狀態下TTE檢查提示室壁運動正常或運動幅度減低患者；（2）同意做冠狀動脈造影的患者。排除標準：（1）對超聲造影劑過敏者；（2）心律失常合并冠心病者；（3）結構性心臟病合并冠心病、肺動脈高壓者。剔除標準：術后失訪者。本研究經陜西省人民醫院醫學倫理委員會審核批準（編號：SPPH-LLBG-17-3.2），所有患者簽署知情同意書。

1.2 TTE 選用Philips EPIQ 7C高端彩色多普勒超聲診斷儀進行TTE檢查，探頭頻率為1.0～5.0 MHz。全面掃查左心室長軸、短軸及心尖四腔心、三腔心、兩腔心等切面。觀察患者心功能及室壁運動情況，記錄不同節段的室壁運動情況。標準化采集所有圖像。參考標準：應用美國超聲心動圖協會推薦的17節段法［5］觀察左心室室壁運動情況，采用目測半定量評分，運動正常為1分，運動減弱為2分，無運動為3分，矛盾運動為4分。評分≥2分為陽性，否則為陰性。

1.3 腺苷負荷MCE 完成TTE檢查后，患者保持左側臥位，選用Philips EPIQ 7C專業心血管彩色超聲診斷儀進行腺苷負荷MCE。建立外周靜脈通路，應用三通管連接通路，同時連接心電監護儀，并記錄血壓、心率等。留存基礎期左心室長軸、短軸及心尖四腔心、三腔心、兩腔心等切面全部動態圖像，供檢查后圖像分析和后處理應用。經肘靜脈持續注入腺苷注射液，劑量為14 μg·kg-1·min-1，輸注速率（ml/min）=0.14（mg·kg-1·min-1）×體質量（kg）×腺苷濃度（3 mg/ml）。并在注射腺苷后開始計時，3 min為峰值期，9 min后為恢復期并存儲上述所有動態圖像。做完檢查后留觀0.5 h。由兩位醫師分別對基礎期、峰值期及恢復期心肌灌注情況進行獨立評分：完全灌注記1分，部分灌注（其中與完全灌注節段相比，該節段造影劑呈不完全顯影狀態）記2分，無灌注（與完全灌注節段相比，該節段造影劑無顯影）記3分［6］；評分≥2分視為心肌灌注異常，即為陽性患者。

1.4 冠狀動脈造影 以冠狀動脈造影為診斷冠心病穩定型心絞痛的“金標準”。沿股動脈走形進行穿刺，在X線透視下送入導絲，經股動脈-髂總動脈-腹主動脈-胸主動脈-主動脈弓-左右冠狀動脈口進行造影，冠狀動脈狹窄程度以冠狀動脈血管直徑減少的百分數表示：≥50%為陽性（其中50%～75%為輕度狹窄，76%～90%為中度狹窄，91%～100%為重度狹窄），＜50%為陰性。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示；計算TTE檢查、腺苷負荷MCE診斷穩定型心絞痛的靈敏度、特異度以及正確率。

2 結果

冠狀動脈造影結果顯示，陽性304例，陰性120例。TTE檢查結果顯示，陽性128例，陰性296例。腺苷負荷MCE結果顯示，陽性200例，陰性224例。TTE診斷冠心病穩定型心絞痛的靈敏度、特異度以及正確率分別為23.7%、53.3%、32.1%，腺苷負荷MCE診斷冠心病穩定型心絞痛的靈敏度、特異度以及正確率分別為55.3%、73.3%、61.0%，見表1～2。

表1 TTE與冠狀動脈造影診斷冠心病穩定型心絞痛的四格表（例）Table 1 Four-table of TTE and coronary angiography in the diagnosis of stable angina pectoris of coronary heart disease

表2 腺苷負荷MCE與冠狀動脈造影診斷冠心病穩定型心絞痛的四格表（例）Table 2 Four-table of adenosine stress MCE and coronary angiography in the diagnosis of stable angina pectoris of coronary heart disease

3 討論

心絞痛在臨床上常見，其中穩定型心絞痛也稱勞力型心絞痛，是在冠狀動脈固定性狹窄的基礎上，由于心肌負荷加重，引起心肌劇烈、短暫性缺血缺氧的臨床征象。目前臨床上主要采用藥物治療，大部分心絞痛患者能存活很多年。但部分患者可能出現心肌梗死或猝死，一旦發生心肌梗死，需要迅速進行冠狀動脈支架植入術或冠狀動脈旁路移植術。因此，對冠心病心絞痛患者的病情嚴重程度做出準確判斷尤為重要。

臨床診斷冠心病的主要方法有心電圖、超聲心動圖、CTA及冠狀動脈造影等，其中以冠狀動脈造影為診斷“金標準”，其診斷正確率高，能夠準確地觀察冠狀動脈有無狹窄，明確狹窄部位、嚴重程度以及范圍等，并根據檢查結果進行臨床干預。但冠狀動脈造影存在創傷大、對操作醫生要求嚴格、操作難度大、不良反應發生率相對較高以及檢查費用偏高等局限性，因此不能應用于所有患者。如不能及時做冠狀動脈造影，常會延誤最佳治療時機，故其不能作為診斷冠心病的首選檢查方法。二維超聲心動圖檢查不但能夠較準確地觀察心臟內部結構，而且經濟實惠、無創、重復性強，故其成為篩查常見心臟疾病的重要及首選檢查手段［7-9］，并在檢查過程中能夠較準確地分析心臟各室壁節段性運動情況。依照美國超聲心動圖學會左心室17節段分法，可以觀察并記錄不同節段室壁運動情況并進行半定量分析［5］。TTE檢查結果可為臨床診斷提供依據，臨床應用價值較高，能廣泛應用于冠心病、高血壓心臟病、風濕性心臟病、心肌病、擴張型心肌病等的臨床診斷［10-11］。但常規二維超聲心動圖檢查仍然存在短板，如受近場偽影干擾、體位限制、患者肥胖、氣體干擾等因素影響導致圖像顯影質量差，從而影響醫師對疾病判斷的準確性，出現漏診、誤診情況。目前國內外文獻多集中于CT及核素顯像對冠心病微血管的評估，并且取得了肯定效果［12-13］。但是由于此類檢查價格昂貴，且部分患者由于禁忌證或對造影劑過敏等原因不能采用此類檢查，而且CT及核素顯像缺乏實時性等缺點也使得冠心病患者對于超聲造影的需求提高。

多項研究表明，MCE在室壁運動、微循環灌注評價、室壁運動恢復及冠心病患者心臟事件的預測中均具有重要價值［6，14-16］，其具有實時、微創、價廉、可床旁應用及可重復的優點。MCE雖然有一定的局限性，如微泡造影劑產生的聲影影響后壁心肌灌注的評價，但是隨著心肌造影劑的不斷完善及對超聲顯像儀功能的深入研究，MCE的應用領域將更加廣泛。有報道顯示，腺苷負荷MCE能較準確地捕捉室壁運動的變化情況并對其進行全面動態剖析，同時可評估微血管性心絞痛患者心肌微循環的血流灌注情況及識別心肌是否存活，并對左心室心肌重構等的預測具有非常重要的臨床價值［15，17］，其是靜息超聲心動圖的重要補充，靈活多樣，無創傷性，可以提供大量實時的動態信息，靈敏度及特異度均較高。該檢查通過靜脈給予腺苷藥物，目的是通過增加患者心肌負荷和耗氧量來觀察心臟在負荷狀態下運動是否正常，評估心肌灌注是否正常，適用于冠狀動脈疾病的診斷、再血管化治療后的微循環評估、缺血部位的評估、瓣膜狹窄程度的評估以及冠狀動脈儲備功能評估等；因腺苷直接作用于心肌后可能會導致部分患者出現冠狀動脈痙攣，從而會出現一些面色潮紅、胸部不適、呼吸困難、心率增快、血壓下降以及房室傳導阻滯等癥狀。所以，一定要在安全范圍內使用，一般情況下多數患者均能耐受，出現嚴重不良反應者可使用腺苷拮抗劑氨茶堿。

本研究結果顯示，TTE檢查、腺苷負荷MCE診斷冠心病穩定型心絞痛的正確率分別為46.0%、61.0%，提示腺苷負荷MCE對冠心病穩定型心絞痛的診斷價值更高。正常情況下腺苷負荷后冠狀動脈擴張，通過觀察并比較負荷心肌前后血流量變化，可有效反映冠狀動脈微血管血流儲備情況，對不同部位室壁運動異常均可做出準確判斷，并且可以對心肌灌注進行動態分析。本研究發現腺苷負荷MCE在檢查過程中能夠詳細觀察心肌的灌注情況，造影劑充填不充分時或心尖灌注回聲失落的情況下可以提高造影劑輸注速度以提高檢出率［16］。此外，腺苷負荷MCE能夠結合負荷超聲心動圖與MCE的優勢，不僅提高了冠狀動脈狹窄程度的診斷正確率（尤其是對冠狀動脈狹窄程度超過50%的患者具有較高的靈敏度），而且還能有效評估微血管病變導致的心肌缺血情況及肝腎功能異常、心肌梗死患者的預后，這對臨床及早干預相關疾病具有非常重要的意義。

綜上所述，腺苷負荷MCE對冠心病穩定型心絞痛有一定診斷價值，值得臨床進一步推廣和應用。但本研究仍存在一些不足，如有時受操作者的主觀判斷影響會出現誤診情況，因此在以后的工作中應不斷地完善專業技術，更好地服務于臨床。

作者貢獻：王俊香進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、資料整理、論文撰寫與修訂；曹玲進行統計學處理；程功、趙穎、趙欣、婁萍、張驥進行資料收集；張雪梅負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。