急性心肌梗死患者血清血清脂蛋白a、血清鈣衛蛋白A4、血小板活化物表達水平及對心臟不良事件的影響

萬俊 徐鳳 王育林 程景林 梁有峰

1安徽醫科大學第二附屬醫院急診內科（合肥 230601）；2安徽醫科大學第一附屬醫院心血管內科（合肥 230601）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種常見的高危險性心血管疾病，具有極高的致死率和致殘率［1］。該疾病的病理基礎為冠狀動脈病變，病理機制為冠狀動脈斑塊破裂和血小板活化并聚集形成血栓，導致冠狀動脈管腔變窄或阻塞，造成心肌缺血性損害［2］。AMI 在中老年人群中發病率較高，呈逐年遞增的趨勢，已成為一個嚴重的公共衛生問題。目前在臨床上針對AMI 的治療，一般以血小板抗凝為靶點，將梗死動脈開通，恢復正常血流動力學［3］。P?選擇素（p?selection，CD62p）貯存于血小板中，白細胞分化抗原40 配體（leukocyte differentiation antigen 40 ligand，CD40L）在血小板活化時表達會增加，其與CD62p 的表達升降同步發生［4］。血小板激活復合物?1（plasmino?gen activatar combined?1，PAC?1）存在于血小板表面，在活化血小板后會暴露PAC?1 受體，特異性結合多種粘附蛋白，使得血小板加速聚集，造成血栓［5］。這三種物質均為血小板活化標志物。血清脂蛋白a［lipoprotein a，Lp（a）］是一種蛋白質與脂質復合體，結構類似低密度脂蛋白，容易在血管壁沉積導致纖維蛋白降解速度變緩，致使血栓形成，對心血管疾病的發生有促進作用［6］。血清鈣衛蛋白（serumcal cium?binding protein，S100）A4 是一種促進心肌梗死發生的鈣結合心肌蛋白，其作用于心肌細胞，使心肌細胞增殖、分化，推動心肌纖維重構，進而參與心肌梗死進程［7］。但是到目前，我國少有血小板活化與血清Lp（a）、S100A4 關系的研究報道。因此，本研究以我院2018年5月至2020年7月收治的100 例AMI 患者和116 例同期健康體檢者為研究對象，探討血清Lp（a）、S100A4 與PAC?1、CD40L 和CD62p 的相關性，為AMI 的治療和預后情況判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月至2020年7月收治的100 例AMI 患者為研究組。納入標準：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］診斷標準；（2）發病到入院時間不超過6 h；（3）首次發病；（4）自愿參與試驗并簽署同意書。排除標準：（1）合并其他心肌疾病和惡性腫瘤疾病；（2）存在腦梗死、心肌梗死病史；（3）入院前1月內服用過血小板抗凝藥物；（4）存在嚴重肝腎功能障礙。選取116 例同期健康體檢者為對照組。收集兩組研究對象一般資料并進行比較，可知兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組研究對象一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組研究對象一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別研究組（n=100）對照組（n=116）t/χ2值P值性別（男/女）67/33 76/40 0.052 8 0.818 3年齡（歲）69.36±7.38 68.72±7.59 0.625 9 0.532 1體質量指數（kg/m2）23.42±2.67 22.95±2.74 1.272 0 0.204 8吸煙史（例）37 39 0.268 9 0.604 1飲酒史（例）23 29 0.117 5 0.731 7收縮壓（mmHg）128.89±18.26 129.21±18.72 0.126 7 0.899 3舒張壓（mmHg）77.36±14.26 77.59±15.42 0.113 2 0.910 0

1.2 儀器與試劑 AU5800型全自動生化分析儀及Lp（a）試劑盒（貝克曼庫爾特商貿有限公司）；BD FACSCanto 型流式細胞儀及PAC?1 FITC、CD40L?PerCP、CD62p?PE 試劑盒（碧迪醫療器械有限公司）；1510 型酶標儀及S100A4 試劑盒（賽默飛世爾科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 分別于AMI 患者入院時和對照組體檢時進行采取靜脈血10 mL，其中5 mL 以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清。血清Lp（a）檢測方法為免疫透射比濁法；血清S100A4 檢測方法為酶聯免疫吸附法；全血PAC?1、CD40L和CD62p檢測方法為流式細胞術：將PAC?1 FITC、CD40L?PerCP、CD62p?PE 抗體加入實驗管，對照管中加熒光標記的相應的同型抗體，使用磷酸緩沖液清洗后上機檢測。具體步驟嚴格按照說明書操作。

1.3.2 隨訪 通過微信、電話以及醫院就診系統對AMI 患者隨訪1年，每3 個月進行一次隨訪，記錄心臟不良事件情況，包括惡性心律失常、反復缺血發作性心絞痛、充血性心力衰竭及心源性死亡等，按照是否發生心臟不良事件將患者分為不良事件組和無不良事件組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 進行統計分析。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）的形式表示，采用獨立樣本t檢驗；采用非條件logistic 回歸分析影響患者發生心臟不良事件的因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清Lp（a）、S100A4 指標比較 研究組血清中Lp（a）水平為（308.41±58.79）mg/L，高于對照組（134.59±39.54）mg/L（P＜0.05）；S100A4 表達水平為（84.59 ± 19.87）pg/mL，高于對照組（15.62 ±2.59）pg/mL（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清Lp（a）、S100A4 指標對比Tab.2 Comparison of serum Lp（a）and S100A4 indexes between the two groups ±s

表2 兩組血清Lp（a）、S100A4 指標對比Tab.2 Comparison of serum Lp（a）and S100A4 indexes between the two groups ±s

?

2.2 全血PAC?1、CD40L 和CD62p 指標比較 研究組全血PAC?1 表達水平為（31.49±7.57）%，高于對照組（3.82 ± 1.09）%（P＜0.05）；CD40L 水平為（2.98 ± 0.82）%，高于對照組（1.26 ± 0.39）%（P＜0.05）；CD62p 水平為（13.58 ± 3.16）%，高于對照組（2.49±0.58）%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組全血PAC?1、CD40L 和CD62p 指標對比Tab.3 Comparison of PAC?1，CD40L and CD62p in whole blood between the two groups ±s

表3 兩組全血PAC?1、CD40L 和CD62p 指標對比Tab.3 Comparison of PAC?1，CD40L and CD62p in whole blood between the two groups ±s

組別研究組（n=100）對照組（n=116）t 值P 值PAC?1（%）31.49±7.57 3.82±1.09 38.916 8＜0.000 1 CD40L（%）2.98±0.82 1.26±0.39 20.111 5＜0.000 1 CD62p（%）13.58±3.16 2.49±0.58 37.033 7＜0.000 1

2.3 不同不良心臟事件發生情況患者基線資料與血清Lp（a）、S100A4 指標對比 對比AMI 患者基線資料，并進行1年隨訪，均得到有效隨訪，無失訪。結果顯示，100 例AMI 患者中出現惡性心律失常8 例（8.00%），反復缺血發作性心絞痛16 例（16.00%），充血性心力衰竭12 例（12.00%），心源性死亡6 例（6.00%），無心臟不良事件發生58 例（58.00%）。不良事件組血清Lp（a）水平為（334.28±63.59）mg/L，高于無不良事件組（287.42±37.65）mg/L（P＜0.05）；S100A4表達水平為（106.63±19.74）pg/mL，高于無不良事件組（78.57±16.39）pg/mL（P＜0.05），其他基線資料比較見表4。

表4 不同不良心臟事件發生情況患者基線資料與血清Lp（a）、S100A4 指標對比Tab.4 Comparison of baseline data and serum Lp（a）and S100A4 indexes of patients with different adverse cardiac events ±s

表4 不同不良心臟事件發生情況患者基線資料與血清Lp（a）、S100A4 指標對比Tab.4 Comparison of baseline data and serum Lp（a）and S100A4 indexes of patients with different adverse cardiac events ±s

指標2型糖尿病（例）高血壓（例）血管病變位置（例）近段中段遠段血管病變數量（例）單支雙支三支進行血運重建（例）血運重建時間左心室射血分數（%）肌鈣蛋白T（μg/L）N端腦鈉肽前體（ng/L）腎小球濾過率（%）Lp（a）（mg/L）S100A4（pg/mL）不良事件組（n=42）14 25 17 11 14 29 5 8 33 145.42±13.06 56.26±9.72 3.78±0.69 628.39±81.08 65.72±13.65 334.28±63.59 106.63±19.74無不良事件組（n=58）17 32 25 16 17 38 7 13 50 138.98±14.26 51.39±8.10 3.54±0.56 435.72±56.23 61.84±15.77 287.42±37.65 78.57±16.39 χ2/t值0.184 3 0.188 2 0.184 8 0.177 3 1.006 5 2.308 2 2.727 0 1.917 6 14.037 1 1.283 5 4.610 7 7.750 8 P值0.667 7 0.664 4 0.911 7 0.915 2 0.315 7 0.023 1 0.007 6 0.058 1＜0.000 1 0.202 3＜0.000 1＜0.000 1

2.4 患者心臟不良事件發生影響因素的非條件logistic 回歸分析 以患者的血運重建時間、左心室射血分數、N 端腦鈉肽前體、Lp（a）和S100A4 作為自變量，以發生心臟不良事件為因變量，單因素非條件logistic 回歸分析結果顯示，血運重建時間、左心室射血分數、N 端腦鈉肽前體、Lp（a）和S100A4 與發生心臟不良事件之間具有正相關性。見表5。

表5 單因素非條件logistic 回歸分析Tab.5 Univariate unconditional logistic regression analysis

對以上影響因素進行多因素非條件logistic 回歸分析，結果表明Lp（a）、S100A4、血運重建時間、左心室射血分數和N 端腦鈉肽前體均為AMI 患者發生心臟不良事件的獨立危險因素。見表6。

表6 多因素非條件Logistic 回歸分析Tab.6 Multivariate unconditional logistic regression analysis

3 討論

AMI 是一種極具危險性的冠心病。冠狀動脈粥樣硬化后，多種因子共同作用引起斑塊破裂，激活血小板，使其大量聚集在斑塊表面，造成冠狀動脈急性閉塞或嚴重狹窄，進而使得心肌缺血性損害發生，心肌長時間缺血缺氧，造成心肌細胞壞死，引發AMI［9-10］。AMI 的影響因素較為復雜，涉及生活方式、環境因素以及遺傳因素等多個方面。血栓形成直接引發該疾病，但其根本原因為血小板激活造成管腔堵塞［11］。因此，臨床上針對AMI 的治療，多選用血小板抗凝藥物，開通閉塞動脈，使血流動力學恢復正常。

血小板是一種脫落于巨核細胞的活性胞質成分，在血液中呈圓盤狀，無細胞核。血小板外膜上存在多種受體，能參與血小板黏附與聚集的過程［12］。血小板內層包含多種細胞器與顆粒，顆粒中含有CD40L 等功能蛋白，對正常的生理和病理、血栓形成以及腫瘤生長轉移等過程具有重要意義［13］。PAC?1、CD40L 和CD62p 對血小板活化均有標志意義。PAC?1 能夠特異性識別并結合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 的抗原決定簇，促進血小板聚集［14］。CD62p 存在于血小板α 顆粒膜上，當血小板處于靜息狀態，該因子幾乎不表達，而當血小板被激活，α 顆粒內容物釋放，CD62p 也隨之釋放并結合其配體，將中性粒細胞激活，使代謝產物和部分活性物質釋放，由此形成血栓［15-16］。CD40L 是一種跨膜蛋白，一般在T 細胞和B 細胞中表達，而正常的動脈中幾乎不存在，僅少量表達于內皮細胞。而在活化的血小板表面，該因子可與CD40 相互作用，激活自身，促進免疫反應和血凝發生［17］。在本研究結果中，研究組患者PAC?1、CD40L 和CD62p 指標均顯著高于對照組，表明AMI 患者血小板被激活。

有研究表明，血清Lp（a）在預測AMI 發生中有重要價值，該因子可將炎癥細胞聚集于斑塊表面，使粥樣斑塊穩定性破壞速度加快；該因子也可通過在病變部位聚集，減少轉化生長因子激活，損害內皮細胞，破壞斑塊穩定性；還可以抑制內皮細胞結合血纖維蛋白溶酶原，使纖溶酶原激活物活性降低，促進斑塊進展［18-19］。在AMI 早期，血清Lp（a）高表達與冠狀動脈閉塞和血流開放存在密切關系，提示血清Lp（a）對形成冠狀動脈血栓有重要作用，該因子表達升高，AMI 發生風險上升［20］。本研究中研究組Lp（a）水平顯著高于對照組，再次證實了這一論點。S100A4 能夠結合靶蛋白，在與細胞骨架蛋白的相互作用下，對細胞骨架動力學發揮調節作用，對細胞運動產生影響，同時對下游基因的表達進行調節，影響多種生物學行為，如細胞增殖［21-22］。研究發現，S100A4 對心肌細胞增殖、分化均有較強的促進作用，同時該因子還能夠促進心肌纖維重構，推動AMI 的發展進程［23］。在本研究中，研究組中S100A4 指標水平明顯高于對照組，這與以往研究結果一致。本研究結果提示血清Lp（a）、S100A4 表達水平與全血PAC?1、CD40L和CD62p 可能有一定關系，Lp（a）、S100A4 表達水平越高，PAC?1、CD40L 和CD62p 水平越高，顯示出Lp（a）、S100A4 的高表達對血小板活化狀態具有一定程度的體現作用，表明其在AMI 的發生和發展過程中具有重要作用。

經過1年隨訪，100 例AMI 患者中出現惡性心律失常8 例，反復缺血發作性心絞痛16 例，充血性心力衰竭12 例，心源性死亡6 例，無心臟不良事件發生58 例。其中不良事件組患者血清Lp（a）、S100A4 水平均值均高于無不良事件組，提示了血清Lp（a）、S100A4 水平與AMI 患者發生心臟不良事件之間存在密切關系，可通過檢測血清Lp（a）、S100A4 來預測AMI 患者是否發生心臟不良事件。通過單因素非條件logistic 回歸分析結果可知，血運重建時間、左心室射血分數、N 端腦鈉肽前體、Lp（a）和S100A4 與發生心臟不良事件之間具有正相關性。進一步行多因素非條件logistic 回歸分析發現，Lp（a）、S100A4、血運重建時間、左心室射血分數和N 端腦鈉肽前體均為AMI 患者發生心臟不良事件的獨立危險因素，提示對于AMI 患者應盡早進行血運重建，并對這些因子進行監測，這對判斷患者疾病進程、指導疾病的治療有重要意義。

綜上所述，血清Lp（a）、S100A4 表達水平對患者發生心臟不良事件有預測價值，血清Lp（a）、S100A4 水平越高，患者發生心臟不良事件的風險越高。