非ST段抬高型急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后高殘留血小板活性與血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體、P?選擇素及預后的關系

劉軍 賈志 霍立巍

天津市北辰醫院心內科（天津 300400）

非ST 段抬高型急性心肌梗死（non ST segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI）是臨床常見的急性心肌缺血性疾病，多發于40 歲以上的中老年人群［1］。經皮冠狀動脈介入治療（percu?taneous coronary intervention，PCI）后雙聯抗血小板治療可降低后期缺血性事件的發生風險［2-4］，但依然有10%～15%的患者在堅持應用雙聯抗血小板治療后仍再發缺血性事件。高殘留血小板活性（high residual platelet reactivity，HRPR）是指負荷劑量的抗血小板藥物下血小板仍有較高的反應活性，目前的觀點認為HRPR 是PCI 后雙聯抗血小板治療再發缺血事件的重要原因［5-6］。Ⅱb/Ⅲa 受體是血小板激活后共同的最終通路，激活的受體與纖維蛋白原相互作用介導血小板的聚集，Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑一直是強效的抗血小板藥物［7］。P?選擇素是血小板激活的標志物，當血小板激活時P?選擇素的表達水平會升高［8］。GOLUKHOVA 等［9］的研究發現，PCI 術前血漿P?選擇素水平是PCI 術后HRPR 的危險因素。本研究旨在探討NSTEMI 患者PCI 術后HRPR 與血小板表面Ⅱb/Ⅲa 受體、P?選擇素及預后的關系，以期探討HRPR 影響患者預后的可能作用機制，現將研究結果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究的方法，于2019年1月至2019年10月收集在我院行PCI 手術治療的NSTEMI 患者214 例，納入標準：（1）所有患者均參考2016年中華醫學會心血管病學分會制定的指南中的相關標準確診［9］；（2）首次進行PCI 術，且支架植入成功者；（3）患者對本次研究內容均知情同意。排除標準：（1）治療依從性欠佳，出院后未能按醫囑服藥者；（2）合并重度貧血、惡性腫瘤、凝血功能障礙等嚴重疾病者；（3）因冠脈瘤、冠脈夾層等其他原因所致的心肌梗死；（4）既往患有心臟瓣膜病、心肌炎等心臟疾??；（5）嚴重肝腎功能障礙者。本實驗獲得本院倫理委員會的同意。

1.2 實驗儀器 流式細胞儀（FACSArial，美國BD公司）、全波長酶標儀（PowerWave XS，美國BIO?TEK公司）、血小板聚集儀（CHRONO?LOG）、低溫離心機（Z 400K，德國HERMLE 公司）、96 孔板（Becton Dickinson）、微量加樣器（Eppendorf）。

1.3 主要溶劑及配制 主要溶劑：FITC?PAC?1（Becton Dickinson，貨號：340507）、Alexa fluor 647?抗CD62p 抗體（Thermo Fisher，貨號：A20186）、PAC?1（Biorbyt，貨號：orb652037）、抗CD62p 抗體（Abcam，貨號：BW8065）。主要配制溶液：Tyrode′s buffer：1 L液體中包含Hepes 3.575 g，NaH2PO40.59 g，NaCl 8.065 g，KCl 0.2 g，MgCl20.42 g，5%Glucose 1.09 g，BSA 2 g，pH 范圍在7.35～7.45。

1.4 方法

1.4.1 制備血小板 所有受檢者均于PCI術后3 d清晨在空腹狀態下肘靜脈采血5 mL，血液流入枸櫞酸鈉抗凝管后，要輕輕顛倒2 ～ 3 次，使其充分混合，不可有凝塊。上述血標本以200 μg離心13 min，提取上層獲得富血小板血漿。

1.4.2 檢測血小板聚集率 血小板聚集儀檢測血小板聚集率，在測定樣品杯中加入一小磁棒和495 μL 富含血小板血漿置恒溫孔中預熱5 min 備用。進入Aggrolink 界面，按照說明書設置參數，打開反應倉，加入誘導劑1 mmol/L ADP 5 μL，反應時間為6 min。按“Calculate slope Amiplitute”鍵，按：“ok”鍵讀取結果。

在進行血小板聚集率抑制試驗時，在樣品杯中預先加入5 μL PAC?1 或抗CP62p 抗體，再對血小板聚集率進行檢測，檢測步驟與上方一致。

1.4.3 流式細胞儀檢測血小板Ⅱb/Ⅲa水平及P?選擇素的水平 取45 μL Tyrode′s buffer 加入流式管中，加入5 μL 全血，加入5 μL FITC?PAC?1 和5 μL Alexa fluor 647?抗CD62p 抗體避光15 min 后加入200 μL Tyrode′s buffer。采用流式細胞儀檢測PAC?1+/CD62p+、PAC?1-/CD62p+、PAC?1+/CD62p-血小板水平。

1.5 分組方法以及隨訪方法 根據患者的血小板聚集率進行分組，若血小板聚集率≥70%則納入到HRPR 組，血小板聚集率＜70%則納入到LRPR組［11］。PCI 術后根據《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》中的意見進行規范性治療，術后隨訪1年，主要隨訪方式為電話隨訪和門診復查，觀察患者是否有缺血事件發生，缺血事件主要包括：再發心絞痛、再發心肌梗死、血栓形成。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理與統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用例（%）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用Pearson 法分析相關性，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料 本實驗共有214 例NSTEMI患者入組，并根據實驗要求進行了PCI 手術及雙聯抗血小板方案治療。根據術后3 d 采血檢測血小板聚集率進行分組，其中HRPR 組28 例，血小板聚集率為（76.3±4.4）%，LRPR 組186 例，血小板聚集率為（41.6 ± 16.7）%。兩組患者的年齡、性別、體重指數、吸煙史、高血壓、糖尿病、心肌梗死、PCI病史及左心室射血分數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 HRPR 組和LRPR 組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data of patients in HRPR group and LRPR group 例（%）

2.2 血小板PAC?1及CD62p水平比較 流式細胞儀檢測了兩組患者血小板Ⅱb/Ⅲa（PAC?1）及P?選擇素（CD62p）水平。如圖1 所示，HRPR 組PAC?1+/CD62p+、PAC?1-/CD62p+、PAC?1+/CD62p-血小板水平高于LRPR 組，差異有統計學意義（t= 10.573，9.121、11.496，均P＜0.001）。

圖1 兩組患者PAC?1+/CD62p+、PAC?1-/CD62p+、PAC?1+/CD62p-血小板水平Fig.1 PAC?1+/CD62p+，PAC?1-/CD62p+，PAC?1+/CD62pplatelet levels of the two groups of patients

2.3 血小板PAC?1 及CD62p 水平與血小板聚集率的相關性分析 經統計分析血小板Ⅱb/Ⅲa（PAC?1）及P?選擇素（CD62p）水平與血小板聚集率水平的關系發現，血小板聚集率水平與PAC?1+/CD62p+（r= 0.302，P= 0.023）、PAC?1+/CD62p-（r=0.319，P= 0.012）水平呈正相關，而PAC?1-/CD62p+水平與血小板聚集率之間無相關性（r= 0.264，P=0.097）。

2.4 血小板聚集率抑制試驗 PAC?1 及抗CD62p抗體預先孵育血小板后檢測血小板的聚集率變化，見圖2，PAC?1 預先孵育血小板后，HRPR 組以及LRPR 組血小板聚集率明顯降低（t= 15.827，23.204，均P＜0.001）；抗CD62p 抗體預先孵育血小板后，HRPR 組以及LRPR 組血小板聚集率并無明顯變化（t=1.656、1.509，P=0.103、0.132）。

圖2 血小板聚集率抑制試驗Fig.2 Platelet aggregation rate inhibition test

2.5 兩組患者缺血不良事件 隨訪1年后HRPR組有6 例患者出現缺血事件，22 例患者未出現缺血事件，發生率為21.4%；LRPR 組有13 例患者出現缺血事件，7 例患者失訪，166 例患者未出現缺血事件，缺血事件發生率為7.3%。兩組缺血不良事件差異有統計學意義（χ2=4.253，P=0.039）。

3 討論

NSTEMI 是由于心臟血供障礙引起的缺血性心血管疾病，血栓形成是導致缺血事件的重要原因，因此防止血栓形成是臨床預防缺血事件再發的重中之重［12-13］?！斗荢T 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》中強調了NSTEMI治療中雙聯抗血小板方案的重要性［10］，該治療方案可有效防止血栓形成，但依然有部分患者會出現缺血事件。研究顯示［14］，HRPR 與急性冠狀動脈綜合征患者臨床缺血事件的發生具有相關性。Ⅱb/Ⅲa 受體、P?選擇素均與血小板的激活密切相關，但目前研究相對缺乏。

本研究結果顯示，HRPR 組患者Ⅱb/Ⅲa 受體（PAC?1+）水平明顯高于LRPR 組。相關性分析顯示Ⅱb/Ⅲa 受體與血小板聚集水平呈正相關，提示Ⅱb/Ⅲa 受體水平與血小板的聚集率密切相關。抑制試驗顯示加入PAC?1 后，血小板的聚集率明顯下降，說明HRPR 組患者高血小板聚集率與由高水平的Ⅱb/Ⅲa 受體存在密切的關系。隨訪發現，HRPR 組患者缺血事件發生率明顯高于LRPR組患者，說明高水平的Ⅱb/Ⅲa 受體與PCI 術后缺血事件再發生密切相關，相關研究也顯示［15］，2 型糖尿病患者Ⅱb/Ⅲa 受體高表達則預示著發生心血管事件的風險較高。之前的研究顯示Ⅱb/Ⅲa抑制劑能夠降低氯吡格雷抵抗或阿司匹林抵抗的患者缺血事件的發生［16］，這也可以說明血小板高水平的Ⅱb/Ⅲa 是導致PCI 術后缺血事件再發的重要原因。另一方面，HRPR 組患者的P?選擇素（CD62p+）水平雖然明顯高于LRPR 組，但相關性分析顯示P?選擇素水平與血小板聚集水平無關，且抑制試驗進一步證實了血小板聚集率受Ⅱb/Ⅲa 受體水平影響，而與P?選擇素水平無明顯的關系。GOLUKHOVA 等［9］的研究發現PCI 術前血漿中的P?選擇素水平是PCI 術后HRPR 的危險因素。造成本研究結果與GOLUKHOVA 等不同原因，一方面可能是本文檢測的是血小板表面的P?選擇素的水平，而后者檢測的是血漿中P?選擇素水平，另一方面是兩個實驗研究的時間節點的不同，本文研究的是PCI 術后雙聯抗血小板方案治療后，而后者主要研究的是PCI 術前。更為重要的是，筆者認為P?選擇素主要介導血小板與中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞及T 淋巴細胞亞群的相互作用，并不直接參與血小板聚集［17］；只有當其與白細胞的相互作用過程中激活Ⅱb/Ⅲa 受體時才能促進血小板的聚集，這也是PAC?1+/CD62p+水平與血小板聚集率卻有相關性的原因［18］。

綜上所述，NSTEMI 患者PCI 術后HRPR 與血小板表面Ⅱb/Ⅲa 受體有關，與P?選擇素無關。HRPR 可增加NSTEMI 患者PCI 術后缺血事件發生的風險。本研究雖初步驗證了HRPR 與血小板表面Ⅱb/Ⅲa 受體的關系，但由于納入的病例數較少，且為單中心研究，以上結論還有待大型研究進行驗證。此外，還需要更多更加深入的基礎研究進一步分析血小板表面Ⅱb/Ⅲa 受體影響血小板的聚集率的作用機制，為臨床更好的防止NSTEMI患者PCI 術后再發缺血事件提供科學的指導。