椎間孔鏡聯合經皮椎弓根螺釘治療腰椎結核的療效

付拴虎 鐘遠鳴 盧大漢 覃浩然 伍亮 陳勇喜 許偉 覃海飚

1廣西中醫藥大學第一附屬醫院（南寧 530023）；2廣西中醫藥大學（南寧 530023）

據2007年相關數據統計顯示，我國目前仍是結核病大國，同時每年新增結核患者約130 萬，雖我國防疫工作進行積極干預，然近幾年仍有復發及遞增趨勢［1］。脊柱結核的發生率在所有結核患者中約為1% ～ 2%［2］，臨床上脊柱結核患者會出現全身中毒癥狀、疼痛，嚴重者會出現脊柱后凸畸形，壓迫脊髓和神經出現下肢疼痛、麻木癥狀，更有甚者造成癱瘓可能，嚴重影響患者的生存質量［3］。

目前臨床上有關治療脊柱結核的手術方式呈現多元化、個體化，逐漸趨于微創化，然不管手術方式如何千變萬化，臨床研究者［4-6］比較認同的手術目的仍然需要達到徹底清創結核病灶組織、解除脊髓和神經壓迫、植骨融合重建脊柱穩定性，同時盡早恢復脊髓和神經功能，改善患者生存質量，防止結核復發，避免相關手術并發癥，盡量減少手術后帶給患者的身心創傷。

因此，本團隊通過創新，探索通過椎間孔鏡系統清理結核病灶，載鏈霉素硫酸鈣人工骨替代傳統椎間隙植骨，聯合后路微創置釘固定治療腰椎結核的實用性。在早期的研究過程中，通過隨訪觀察，已經證實此手術方式的可行性及安全性，并已在相關文獻報道［7］。現在前期研究基礎上經過繼續延長隨訪時間，將目前研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2020年6月在我院住院符合納入標準的腰椎結核患者，納入50 例患者，男28 例，女22 例，年齡39～70 歲，平均（49.85 ± 8.54）歲，平均隨訪（14.08 ± 1.27）個月。根據手術的方式選擇，將患者分為A 組（微創組）32 例和B 組（傳統組）18 例。兩組患者基本資料見表1。兩組患者在年齡、性別、血清紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）、Cobb 角、ASIA分級方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前基本資料與比較Tab.1 Preoperative basic data and comparison between the two groups ±s

表1 兩組患者術前基本資料與比較Tab.1 Preoperative basic data and comparison between the two groups ±s

觀察指標年齡（歲）性別（男/女）Cobb 角ASIA 分級（A/B/C/D/E）ESR（mm/h）CRP（mg/L）A 組52.36±8.90 15/17（23.45±1.57）°0/0/3/18/11 34.82±5.94 30.45±3.56 B 組54.56±8.06 13/5（24.22±1.26）°0/0/2/11/5 33.11±5.97 28.22±3.70 t/χ2值-0.892 3.004-1.894 0.384 0.974 2.074 P 值0.575 0.630 0.159 0.985 0.532 0.187

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）臨床上明確為腰椎結核的患者，病變累及小于3 個椎間隙；（2）經四聯抗結核藥物治療至少2 周；（3）有手術指征，并簽署手術同意書患者。

排除標準：（1）嚴重基礎疾病不能耐受手術的病例；（2）非腰椎結核的病例；（3）合并活動期的肺結核病例；（4）結核病灶侵犯3 個椎間隙的患者；（5）復發性腰椎結核的患者；（6）鏈霉素皮試呈陽性患者。

1.3 治療方法 A 組手術方法［7］：采取全麻俯臥位，C 臂定位需行經皮椎弓根螺釘的椎體的椎弓根體表標識，同時定位出需要行減壓間隙一側或兩側的椎間孔鏡入點。常規消毒、鋪巾。在椎弓根體表標記處各做一約1.5 cm 縱行切口，通過C臂機動態透視，經每個椎體雙側椎弓根切口各置入一枚經皮椎弓根螺釘。在椎間孔鏡入點標識處，用尖刀切開皮膚約7 mm 做一縱行切口，使用鉛筆頭進行擴張，再次C 臂透視見鉛筆頭尖位置滿意后，通過導絲退出鉛筆頭置入擴張套管，用環鋸通過套管環掉關節突尖部，用鏡下髓核鉗取出壞掉的骨質后更換工作套管，置入孔鏡系統，連接沖洗液（用5 g 鏈霉素稀釋后注入3 L 袋的生理鹽水中），用髓核鉗清理椎間隙及周圍病變組織，鏡下見減壓充分及病灶清除干凈后，將載鏈霉素硫酸鈣人工骨置入，通過C 臂機進行正側位透視，見混合物位置正確后，退出椎間孔鏡系統。同時根據患者后凸畸形情況，彎棒置棒后縫合切口。無需留置引流管。

B 組手術方法［7］：前后聯合入路及后路入路手術方法按目前臨床公認方法進行。

1.4 術后處理 兩組常規進行生命體征監測、吸氧、補液、預防感染、抗結核、止痛等處理，定期行檢驗指標觀察，復查影像學檢查對比觀察病變節段融合情況、釘棒內固定材料及載鏈霉素人工骨情況。A組：鼓勵患者術后第2天起戴腰圍下床活動。B 組：術后3～5 d 依據切口引流量＜50 mL/24 h 拔除引流管，指導患者下床活動。

1.5 觀察指標 記錄術前及終末隨訪時ESR、CRP 評估檢驗指標；通過術前及終末隨訪時視覺模擬評分法（VAS）了解疼痛程度，美國脊柱損傷協會（ASIA）分級評估脊髓神經功能恢復情況，Oswestry 功能障礙指數（ODI）與日本骨科協會評估治療分數（JOA）評估患者日常生活狀態及功能恢復情況；X 線上測量手術前后Cobb 角，了解后凸糾正變化，同時觀察骨性愈合及植入物情況。通過手術時間、術中出血量評估術中情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對納入的指標數據進行統計分析。計量資料采用兩樣本t檢驗進行統計分析，數值用均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行統計分析，數值用例表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期資料比較 A 組和B 組在手術時間、術中出血量、住院時間方面、下床時間方面對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關指標對比情況Tab.2 Comparison of perioperative related indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術期相關指標對比情況Tab.2 Comparison of perioperative related indicators between the two groups ±s

觀察指標手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）下床時間（d）A組183.63±14.36 150.45±15.57 12.82±1.25 2.45±0.52 B組273.67±27.62 836.11±268.82 18.00±2.55 4.11±0.93 t值-12.886-10.811-9.073-6.984 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術前術后療效指標比較 終末隨訪時兩組患者在ESR、CRP、VAS 評分、JOA 評分、ODI評分、ASIA 分級等指標方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組組內術前與終末隨訪時各指標對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前及終末隨訪時相關指標對比情況Tab.3 Comparison of related indicators between the two groups before surgery and during final follow?up ±s

表3 兩組患者術前及終末隨訪時相關指標對比情況Tab.3 Comparison of related indicators between the two groups before surgery and during final follow?up ±s

觀察指標ESR（mm/h）CRP（mg/L）VAS 評分（分）JOA 評分（分）ODI 評分（分）ASIA 分級（A/B/C/D/E）時間點術前終末隨訪t 值P 值術前終末隨訪t 值P 值術前終末隨訪t 值P 值術前終末隨訪t 值P 值術前終末隨訪t 值P 值術前終末隨訪χ2值P 值A 組34.82±5.94 6.82±1.08 26.235＜0.001 30.45±3.56 2.45±0.53 44.007＜0.001 7.18±0.60 0.64±0.50 47.368＜0.001 14.27±1.79 24.82±0.60-31.612＜0.001 76.36±2.73 9.09±1.14 128.626＜0.001 0/0/3/18/11 0/0/0/10/22 8.491＜0.001 B 組33.11±5.97 6.89±1.27 18.226＜0.001 28.22±3.70 2.67±0.71 28.772＜0.001 7.22±0.44 0.55±0.53 41.081＜0.001 13.11±1.36 24.33±1.22-26.055＜0.001 77.44±2.24 10.01±1.41 108.085＜0.001 0/0/2/11/5 0/0/0/6/12 5.871＜0.001 t/χ2值0.974-0.197 2.074-1.147-0.270 0.588 2.575 1.599-1.510-2.367 0.384 0.023 P 值0.532 0.894 0.187 0.450 0.869 0.731 0.127 0.262 0.354 0.128 0.985 0.519

2.3 兩組術前術后影像學變化比較 隨訪過程中，患者行影像學復查時兩組未見內固定裝置松動、斷裂、脫落及排斥現象發生，終末隨訪時兩組病例均達到骨性愈合，但A 組骨性愈合時間要稍晚于傳統術式。A組所有病例在3個月復查CT時，放置鏈霉素硫酸鈣人工骨區域未見顯影。同時A、B 組Cobb 角在終末隨訪時與組內術后3 個月對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前及終末隨訪時影像資料對比情況Tab.4 Comparison of preoperative and final follow?up image data between the two groups ±s

表4 兩組患者術前及終末隨訪時影像資料對比情況Tab.4 Comparison of preoperative and final follow?up image data between the two groups ±s

觀察指標Cobb 角椎間骨性愈合時間（個月）時間點術前術后3 個月終末隨訪F 值P 值A 組（23.45±1.57）°（9.66±1.41）°（11.12±1.05）°691.163＜0.001 7.45±0.93 B 組（24.22±1.26）°（9.27±1.27）°（10.72±1.20）°704.284＜0.001 6.56±1.24 t 值-1.894 1.001 1.182 2.654 P 值0.159 0.520 0.455 0.080

2.4 術后并發癥 隨訪過程中，兩組均出現1 例患者檢驗結果提示肝功能損害，予專科藥物對癥治療后，可維持正常水平。術后A 組見1 例行雙側椎間孔鏡治療的患者，術后復查見椎間孔處有部分鏈霉素硫酸鈣人工骨殘留，患者有輕度雙下肢麻木癥狀，予脫水消腫治療后殘留輕微麻木癥狀。術后3 個月復查時影像學上未見鏈霉素硫酸鈣人工骨顯影，考慮吸收，同時患者雙下肢無任何癥狀。

2.5 典型病例 患者周某某，男，70 歲。因反復腰痛伴雙下肢麻痛3 個月入院。見圖1。

圖1 腰椎結核影像示例Fig.1 Example of lumbar spinal tuberculosis

3 討論

有關治療腰椎結核的手術方式臨床上呈現多樣性，臨床上采納最多的仍然是傳統的前入路、后入路或前后聯合入路來達到治療結核的目的，隨著微創理念的進一步深入，在原有傳統技術的基礎上，經過創新及探索，據相關文獻報道［8-9］同樣可以取得滿意療效。然不同的手術方式仍有各自的適應證，因此每種手術方式有一定的優勢及不足，所以術前應結合患者病灶具體部位、病變節段、是否有神經癥狀、患者全身狀況、術者擅長手術方式、患者經濟情況等多方面因素分析，個體化制定手術方式，最大程度解決患者病痛。

一期前后聯合入路和一期后路入路是治療脊柱結核的傳統經典術式，兩種手術方式在各自的適應證病例中均能取得滿意臨床效果，已得到大多數學者認同［10］。前后聯合入路適用于脊髓受壓明顯、椎旁膿腫范圍較廣、嚴重后凸畸形、長節段病灶等情況，可有效糾正后凸畸形、徹底清除病灶組織、減壓充分、植骨明確及內固定牢固達到重建脊柱穩定性等優勢［11-12］。然前后聯合入路同時具有創傷較大、手術時間較長、術中出血較多、術后恢復較慢、并發癥發生率相對較高等不足，因此對高齡及基礎疾病較多的耐受性差的患者風險偏高［13-14］。單純后路適用于椎體后方及附件病變致脊髓受壓、進行性后凸畸形等情況，能有效糾正后凸畸形、植骨融合率相對較高、重建脊柱穩定等優勢，因此一期后路行病灶清除、椎間植骨融合、釘棒系統內固定同樣能在臨床上取得滿意療效［15-17］。但是有學者對該手術方式有所顧慮，后路時術野有所限制，可能造成病灶不能徹底清除、植骨難度增加、椎體后方結構破壞較大、對術者操作技術要求較高等，如術中操作不佳可能對患者療效有所影響［18-20］。

本團隊所設計的手術方式，相比傳統的不同手術方式，有以下幾點優勢［7］：（1）手術切口較小，經皮椎弓根螺釘置入切口約1.5 cm，椎間孔鏡工作套管約0.7 cm；（2）術中出血較少，出血量約130～180 mL；（3）術后無需放置引流管；（4）下地活動時間較早，術后第2 天鼓勵患者佩戴腰圍或支具下床活動；（5）徹底清除病灶組織，一方面體現在椎間孔鏡光源系統直視病灶組織，另一方面體現在術中大量鏈霉素生理鹽水持續沖洗病灶部位；再者隨訪過程中，未見有復發病例；（6）靶點精準治療，椎間隙置入的載鏈霉素硫酸鈣人工骨，可以緩慢釋放鏈霉素，持續維持一定的鏈霉素濃度，起到殺滅結核桿菌的目的。本研究過程中，A 組相對于B 組在手術出血量、下床時間、手術時間、出院時間有一定優勢（P＜0.05）。說明此手術方式在改善患者癥狀，提高患者生存質量方面有滿意效果。

在隨訪過程中，兩組在椎間骨性融合情況說明該手術方式可以達到大多數學者公認治療脊柱結核需要達到骨性愈合的目的。陳勇忠等［21］研究表明載鏈霉素硫酸鈣人工骨可以在局部持續維持較高鏈霉素濃度，在隨訪觀察中發現所納入的研究病例通過影像學均證實達到了椎間骨性愈合。然而通過影像學觀察［22］，此類病例常見于椎體間前緣及后緣融合，置入載鏈霉素硫酸鈣人工骨區域未見骨性融合，可能由于還未達到骨性愈合時間鏈霉素硫酸鈣人工骨已自行吸收。臨床觀察過程中，患者多數在3 個月左右影像學提示鏈霉素硫酸鈣人工骨區域已無顯影，然而最終患者仍能達到骨性愈合，雖然本團隊目前暫不能解釋相關機制，但想提出結核疾病得到有效控制后，本身是否存在一種自愈機制，這種觀點值得我團隊繼續深入思考。

雖然此手術方式相比傳統手術方式有一定優勢，但對術者操作技術要求嚴格，首先需要掌握椎間孔鏡技術，其次需要掌握適應證嚴格納入病例。目前本團隊納入的病例主要局限于腰椎結核，同時病變節段累計小于3 個椎間隙。由于該研究所納入的病例較少，未能較為系統、全面地評估該術式的最終臨床效果，希望能給臨床研究提供一個參考。