正中標(biāo)本提取切口與傳統(tǒng)右下腹新切口行預(yù)防性回腸造口在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的安全性比較

吳阿豪 舒旭峰 曹毅 譚雨翱 黃攀 李正榮

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌 330000）

預(yù)防性回腸造口可以顯著減少C 級吻合口漏的發(fā)生［1］，加速吻合口漏患者的恢復(fù)［2］。既往的隨機對照、回顧性研究顯示預(yù)防性回腸造口可降低吻合口漏的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、非計劃再手術(shù)率及圍手術(shù)期的死亡率［3-7］。理想造口部位的選擇一般遵循Turnbull 原則［8］：位于臍下，腹直肌內(nèi)，腹壁皮下脂肪最高處，避開瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨性突起處。傳統(tǒng)的回腸造口部位常選擇在右下腹，在傳統(tǒng)的直腸癌開放手術(shù)中，由于腹部切口較大，切口行預(yù)防性回腸造口是難以實施的。隨著腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，外科醫(yī)生已經(jīng)可以通過一個小切口進行直腸癌的根治術(shù)。在標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口無需在右下腹另取新切口，減少了腹壁結(jié)構(gòu)的破壞，避免了過多的瘢痕；標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口的安全性和可行性已被證實［9］。腹直肌右側(cè)緣標(biāo)本提取切口行回腸造口需游離更多的結(jié)腸系膜，增加了腹腔鏡下操作的難度；腹直肌左側(cè)緣標(biāo)本提取切口行回腸造口需保留更多的回腸末端，受小腸液重力的影響易出現(xiàn)腸梗阻。因此，本研究的目的是比較正中的標(biāo)本提取切口與傳統(tǒng)的右下腹新切口行預(yù)防性回腸造口的安全性，判斷正中標(biāo)本提取切口的回腸造口是否優(yōu)于或者不劣于傳統(tǒng)的右下腹回腸造口。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年4月至2021年2月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)和預(yù)防性回腸造口的患者資料。按手術(shù)方式的不同將患者分為傳統(tǒng)切口組（右下腹新切口行預(yù)防性回腸造口）31 例和正中切口組（正中切口的回腸造口）30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子腸鏡或超聲腸鏡檢查，確診為直腸惡性腫瘤并明確病變部位及病理類型；（2）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤距齒狀線＜10 cm；（4）患者存在以下吻合口漏風(fēng)險的任何一條：新輔助放化療、吻合口水平距齒狀線＜5 cm、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、手術(shù)時間＞3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部復(fù)發(fā)性直腸癌患者；（2）預(yù)防性回腸造口未行還納、回腸造口還納后隨訪未滿3 個月；（3）充氣實驗陽性必須行預(yù)防性回腸造口；（4）BMI ＞28 kg/m2。主刀醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗行傳統(tǒng)的回腸造口或正中切口的回腸造口。手術(shù)方式、回腸造口的可能及造口部位的選擇均與患者及家屬溝通并簽署知情同意書，所有手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，造口還納后至少隨訪3 個月以上。該研究已獲醫(yī)院審查委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程 患者取改良截石位，在臍孔上方1 ～ 2 cm 置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓12 ～ 14 mmHg，分別在左右平臍水平線與雙側(cè)經(jīng)乳頭垂直線交點及左右麥?zhǔn)宵c分別置入5、5、5、12 mm Trocar。暴露并游離乙狀結(jié)腸系膜，高位結(jié)扎腸系膜下動靜脈，保留腹下神經(jīng)；直腸中下段腫瘤采用全直腸系膜切除術(shù)至盆底，直腸上端腫瘤采用直腸系膜部分切除術(shù)至距腫瘤下緣5 cm 的位置。使用直線切割吻合器在距腫瘤下緣1 ～ 2 cm處離斷直腸，注意保護肛門外括約肌。關(guān)閉氣腹，取臍下長約5 cm 切口，置入切口保護套。距腫瘤近端10 cm 處荷包鉗夾閉離斷腸管，取出標(biāo)本，于近端乙狀結(jié)腸斷端置入抵釘座并送回盆腔。重新建立氣腹，生理鹽水沖洗盆腔并吸盡；擴肛后從肛門置入環(huán)形吻合器桿，旋出中心桿，與近端抵釘座對合后擊發(fā)，吻合完畢。

1.2.2 正中切口行預(yù)防性回腸造口 距回盲部約20 cm 處提出末端回腸，用1?0 可吸收線分別從切口兩側(cè)縫合腹膜、腹白線、皮膚關(guān)腹，切口中間剩兩橫指大小切口備造口。在回腸系膜緣無血管區(qū)切開，用1 號線結(jié)扎關(guān)閉遠端腸腔，3?0 可吸收線漿肌層連續(xù)縫合包埋絲線結(jié)扎圈。將造口腸管漿肌層與腹白線間斷縫合8 針，將回腸造口固定于腹白線處，以防造口腸管回縮及造口旁疝形成。電刀橫行切開回腸，3?0 可吸收線將腸管壁全層與皮膚間斷外翻縫合，固定于皮膚切緣處，術(shù)畢開放造口。見圖1A。

1.2.3 正中切口的回腸造口還納 麻醉成功后術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，造口荷包縫合，沿造口環(huán)形切開皮膚，電刀分離皮下組織直至進入腹腔，游離腸管與腹壁粘連，將造口兩端腸管提出；分離造口兩端腸管系膜，造口兩端腸壁電刀切開，碘伏消毒，從腸壁切口置入直線切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合，3?0 可吸收縫合線連續(xù)加固吻合口，檢查吻合口有無活動性出血；直線切割吻合器切除造口回腸，可吸收縫線加固殘端。見圖1B。

1.2.4 傳統(tǒng)的右下腹新切口行預(yù)防性回腸造口及還納 在右下腹取一直徑約2～4 cm 的圓形切口，逐層切開腹外斜肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹膜，以容納2 個手指為宜；造口方式及還納方式同正中切口造口組。見圖1C。

圖1 手術(shù)示意圖Fig.1 Surgical sketch

1.3 觀察指標(biāo) （1）基線資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ASA 評分、新輔助放化療史、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA?199）、糖類抗原125（CA?125）、腫瘤距齒狀線距離。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，于麻醉前將患者分為5 級：Ⅰ級：正常健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。Ⅲ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力。Ⅴ級：生命難以維持的瀕死患者。（2）直腸癌術(shù)中及術(shù)后資料：手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛評分、排氣時間、進食時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用。（3）術(shù)后病理資料：腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、病理TNM 分期。（4）造口還納手術(shù)資料：第一次手術(shù)至造口還納的時間間隔、還納手術(shù)時間、出血量、首次排氣時間、進食時間、尿管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用。（5）造口及還納相關(guān)并發(fā)癥：造口旁疝、造口脫垂、造口性皮炎、造口相關(guān)性腸梗阻、造口還納后切口疝及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組在性別、年齡、BMI、ASA 評分、新輔助放化療、腫瘤標(biāo)志物等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在腫瘤距齒狀線的距離方面，正中切口組的平均距離高于傳統(tǒng)切口組［（5.9 ± 2.6）cmvs.（4.5 ± 2.5）cm］，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.056），兩組患者的基線資料具有可比性。見表1。

表1 患者一般特征Tab.1 General condition of patients ±s

表1 患者一般特征Tab.1 General condition of patients ±s

注：ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)

資料性別［例（%）］男 女年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA 評分［例（%）］1 2 3 4新輔助放化療［例（%）］有無CEA（ng/mL）CA?199（kU/L）CA?125（U/mL）腫瘤距齒狀線距離（cm）正中切口組（n=30）14（47）16（53）56.4±12.2 21.8±3.2 1（3）4（13）23（77）2（7）1（3）29（97）8.5±15.5 16.9±19.3 12.8±10.0 5.9±2.6傳統(tǒng)切口組（n=31）15（48）16（52）56.7±9.7 22.4±3.2 0（0）6（19）22（71）3（10）4（13）27（87）6.2±9.3 11.7±8.0 10.7±9.5 4.5±2.5 t/χ2值0.018 0.121 0.667 1.610 0.8020.371 0.717 1.371 0.817 2.150 P 值0.893 0.904 0.507 0.780 0.476 0.175 0.417 0.056

2.2 兩組療效比較 在手術(shù)結(jié)果方面，正中切口組的平均手術(shù)時間少于傳統(tǒng)切口組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.097）。兩組出血量、術(shù)后第1 天和第3 天疼痛綜合評分、首次排氣時間、進食時間、尿管拔除時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后病理等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 直腸癌術(shù)中及術(shù)后結(jié)果Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of rectal cancer ±s

表2 直腸癌術(shù)中及術(shù)后結(jié)果Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of rectal cancer ±s

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2.3 造口還納手術(shù)情況比較 在造口還納的手術(shù)中，正中切口組的造口還納的平均時間間隔為（110.0±32.0）d，傳統(tǒng)切口組的造口還納的平均時間間隔為（159.4± 73.4）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。正中切口組相比較傳統(tǒng)切口組，術(shù)后首次排氣時間更快（P= 0.010），首次進食時間更快（P= 0.04）。兩組在手術(shù)時間、出血量、尿管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 造口還納手術(shù)情況Tab.4 Intraoperative and postoperative conditions of closing ileostomy ±s

表4 造口還納手術(shù)情況Tab.4 Intraoperative and postoperative conditions of closing ileostomy ±s

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表3 術(shù)后病理結(jié)果Tab.3 Postoperative pathology of rectal cancer±s

表3 術(shù)后病理結(jié)果Tab.3 Postoperative pathology of rectal cancer±s

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2.4 造口及還納相關(guān)并發(fā)癥 正中切口組回腸造口相關(guān)并發(fā)癥8 例（26.7%），其中造口旁疝1 例，造口脫垂2 例，造口性皮炎2 例，造口相關(guān)的腸梗阻2 例（6.7%），造口還納后切口疝1 例；其他非造口相關(guān)并發(fā)癥2 例，其中1 例為尿潴留，另1 例為吻合口狹窄。傳統(tǒng)切口組造口相關(guān)并發(fā)癥9 例（29.0%），其中造口旁疝1 例，造口行皮炎3 例，造口相關(guān)的腸梗阻4 例，還納后切口疝1 例；非造口相關(guān)并發(fā)癥9 例（29.0%），其中腹腔感染4 例，吻合口漏3 例，吻合口狹窄2 例。兩組造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（26.7%vs.29.0%，P=0.698）；正中切口組的非造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)切口組（6.7%vs.29.0%，P= 0.023）。在總的并發(fā)癥方面，盡管正中切口組的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)切口組（33.0%vs.58.1%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.053）。見表5。

表5 造口及還納相關(guān)并發(fā)癥Tab.5 Complications of ileostomy and closing ileostomy例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，正中切口行預(yù)防性回腸造口的安全性不劣于傳統(tǒng)的右下腹新切口的回腸造口，甚至在手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、首次進食時間方面更具有優(yōu)勢。盡管回腸造口位于正中的標(biāo)本提取切口部位，但并沒有增加切口感染的發(fā)生率。標(biāo)本提取切口的回腸造口無須在右下腹取一新的切口，造口還納后無新的瘢痕形成，更減少了腹壁結(jié)構(gòu)的破壞。因此，正中切口的回腸造口可成為傳統(tǒng)右下腹新切口行回腸造口術(shù)之外的一種新的選擇。

目前，尚沒有關(guān)于正中的標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口研究的報道。YOO 等［10］首次報道了直腸癌根治術(shù)的左側(cè)標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口的研究，結(jié)果顯示左側(cè)切口行回腸造口是安全可行的。KARAKAYALI 等［11］與WANG 等［12］先后進行了直腸癌根治術(shù)的右側(cè)標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口的研究，研究者認(rèn)為右側(cè)切口行回腸造口組的患者術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快。ETO 等［13-14］進行了關(guān)于經(jīng)臍標(biāo)本取出切口行回腸造口的研究，與傳統(tǒng)的右下腹新切口行回腸造口相比，經(jīng)臍造口組的患者還納后切口感染率低，腸梗阻少。由于經(jīng)臍切口的回腸造口總的切口長度更短，經(jīng)臍切口行回腸造口組的患者切口疝的發(fā)生率更低。除此之外，LEE 等［15］的研究同時納入了左側(cè)標(biāo)本提取切口、右側(cè)標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口的患者，結(jié)果同樣顯示出標(biāo)本提取切口行回腸造口組的患者手術(shù)時間短，傷口感染的發(fā)生率低。盡管沒有直接關(guān)于正中切口行預(yù)防性回腸造口研究，但在眾多的左側(cè)、右側(cè)、經(jīng)臍標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口的研究中，都顯示出標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口是安全可行的。這為本次正中標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口的研究背景提供了強有力的證據(jù)支持，并為研究的實施提供了可行性。

在本研究中，正中切口組的平均手術(shù)時間比傳統(tǒng)切口組縮短了24 min，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，正中切口組的手術(shù)時間更短是因為正中標(biāo)本提取切口需要有容納兩指的寬度用來做造口，節(jié)約了部分關(guān)腹時間；另外無須取一新的切口，節(jié)約了切開腹壁的時間。在造口還納的手術(shù)中，正中切口組的還納時間間隔明顯短于傳統(tǒng)切口組，VOGEL 等［16］的研究顯示，由于回腸造口自身也存在相當(dāng)高的并發(fā)癥，提前關(guān)閉回腸造口可以減少造口相關(guān)的并發(fā)癥，同時可以提前消除患者的心理和精神負擔(dān)以及改善患者的生活質(zhì)量，延遲回腸造口的閉合會增加廢用性腸炎的發(fā)生率。因此，提前關(guān)閉回腸造口是更好的選擇［17-18］。造成正中切口組還納時間間隔明顯縮短的另一個原因是還納理念的不斷更新，近期行正中切口的回腸造口患者貫徹了早期還納的理念，造成的選擇偏移。由于正中切口組比傳統(tǒng)切口組總的切口長度更短，預(yù)期視覺模擬疼痛評分（VAS）評估正中切口組的疼痛程度會更輕，但結(jié)果顯示兩組在術(shù)后第1、3 天疼痛程度均無明顯差異，與KARAKAYALI 等［11］研究得出標(biāo)本提取切口行回腸造口的疼痛評分更低的結(jié)果相反。關(guān)于正中標(biāo)本提取切口行回腸造口能否能降低術(shù)后疼痛仍需大樣本的回顧性或前瞻性研究。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組總的吻合口漏發(fā)生率為5%，與其他關(guān)于直腸癌根治術(shù)吻合口漏發(fā)生率的研究相當(dāng)［19-20］。另外，造口旁疝2 例，其中正中切口組1 例，傳統(tǒng)切口組1 例，兩組的造口旁疝是由行還納手術(shù)時CT 檢查發(fā)現(xiàn)的，患者自訴無任何不適的臨床癥狀。2 例造口脫垂發(fā)生在正中切口組，其中1 例由于手動還納脫垂腸管無效急診行回腸造口還納術(shù)；另1 例手動還納脫垂腸管后無再脫出，擇期行回腸造口還納術(shù)。盡管正中切口組由于造口脫垂出現(xiàn)1 例急診手術(shù)，但并沒有增加該患者的住院次數(shù)、住院時間及住院花費；因為行預(yù)防性回腸造口的直腸癌患者也需要擇期行還納手術(shù)。還納后，正中切口組切口疝1 例，傳統(tǒng)切口組切口疝1 例，兩組切口疝的發(fā)生率無明顯差異。這與ETO 等［13］進行的經(jīng)臍標(biāo)本提取切口行回腸造口研究的切口疝發(fā)病率相反。在總的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率方面，正中切口組與傳統(tǒng)切口組之間無明顯差異。在非造口相關(guān)并發(fā)癥方面，正中切口組的發(fā)病率明顯低于傳統(tǒng)切口組，這可能是因為在傳統(tǒng)切口組中腫瘤距齒狀線的距離更低，增加了吻合口漏和腹腔感染的風(fēng)險。

此次研究比較的是臨時性回腸造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，對于正中切口行回腸造口的長期臨床數(shù)據(jù)無法收集，正中的標(biāo)本提取切口行預(yù)防性回腸造口是安全可行的，對于永久性回腸造口需慎重選擇造口部位。同時，這項研究也存在一定的不足，首先，該研究是回顧性對照研究，得出的結(jié)論可能存在的偏移。如正中切口組患者回腸造口術(shù)后排氣時間、進食時間均要早于傳統(tǒng)切口組，這結(jié)論仍需前瞻性的研究來驗證。其次，該研究的樣本容量有限，未來需要更大樣本的回顧性研究及隨機對照研究來驗證。