經臍單孔腹腔鏡在超重肥胖患者卵巢囊腫剝除術中的應用

謝嘉欣 朱洪磊 高萌 卓愛萍 王袁 馬聞擎 楊雨濤 付霞霏

南方醫科大學珠江醫院婦產醫學中心（廣州 510000）

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術是治療卵巢良性腫瘤的主要手術之一。隨著醫學技術的進步與完善，經臍單孔腹腔鏡已應用于多種婦科疾病的治療中，其治療效果得到了初步的肯定［1-2］。超重或肥胖患者腹腔內容物的增多、特殊的病理生理狀態等都使腹腔鏡手術的難度增大［3］。此類患者如何選擇合適的手術方式，從而獲取更好的治療效果，是值得臨床醫生進一步探究的問題。然而，目前尚未有評估單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術在超重肥胖患者中療效的相關研究。因此，本研究回顧性分析我院行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的患者，了解經臍單孔腹腔鏡在卵巢囊腫剝除術中的手術效果，并進一步探究經臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術在超重肥胖患者中的應用價值，為婦科醫生提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2019年1月至2021年3月我院腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術89 例。根據手術方式進行分組：經臍單孔腹腔鏡組41 例，傳統多孔腹腔鏡組48 例。根據體質指數（BMI）［4］進行分組：BMI 18.5 ～ 23.9 kg/m2為正常體重組，共61 例，BMI ≥24 kg/m2為超重肥胖組，共28例。納入標準：（1）年齡18 ～ 60 歲；（2）BMI ≥18.5 kg/m2；（3）單側、單發卵巢良性腫瘤；（4）盆腔無粘連或輕度至中度粘連；（5）病理為卵巢良性疾病；（6）已簽署知情同意書。排除標準：（1）卵巢或其他惡性腫瘤；（2）術中進行其他臟器的手術操作；（3）術中見盆腔重度粘連；（4）急診手術；（5）臨床資料不完整。

1.2 手術方法 入組患者于氣管內全麻下行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術。單孔腹腔鏡手術組于臍部做一長為2～2.5 cm 的縱行切口，置入單孔多通道套管進行操作。多孔腹腔鏡組于臍部、右下腹麥氏點、恥骨聯合左上方2 ～ 3 cm 等多個部位進行穿刺。術中探查腹腔各臟器，明確病變位置。打開卵巢囊腫皮質，暴露囊壁，鈍性分離后剝離瘤體置入標本袋。檢查創面并止血后關腹。

所有手術均由本中心具有副高以上職稱醫師主刀完成，術者均有豐富婦科內鏡手術經驗，熟練掌握單孔腹腔鏡的技術。

1.3 觀察指標 術中情況：手術時間、術中出血量、臍部切口大小。術后情況：術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間及術后住院日、總住院費用。術后首次排氣時間記錄為＜12 h、12 ～ 24 h、24 ～ 36 h，首次下床活動時間記錄為＜12 h、12 ～18 h、18～24 h。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0 軟件分析數據。計量資料以（）表示，符合正態分布的兩組間比較采用t檢驗或校正t檢驗；非正態分布資料以M（P25，P75）表示，采用Mann?WhitneyU檢驗。計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 不同手術分組和單孔腹腔鏡組中不同BMI 分組患者在年齡、孕產次、術前血紅蛋白水平、卵巢囊腫大小、盆腔粘連程度差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 單孔手術組與多孔手術組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between single?port laparoscopic group and multiport laparoscopic group ±s

表1 單孔手術組與多孔手術組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between single?port laparoscopic group and multiport laparoscopic group ±s

組別單孔手術組多孔手術組t/χ2值P 值例數41 48年齡（歲）29.78±8.85 30.46±7.39-0.394 0.695孕次1.12±1.74 1.50±2.03-0.935 0.352產次0.54±0.81 0.75±0.96-1.125 0.264術前血紅蛋白（g/L）126.83±13.73 129.19±14.59-0.781 0.437囊腫大小（cm）6.90±3.17 6.46±2.07 0.768 0.445盆腔粘連程度［例（%）］無粘連19（46.34）18（37.50）0.941 0.625輕度粘連14（34.15）21（43.75）中度粘連8（19.51）9（18.75）

表2 單孔腹腔鏡組中超重肥胖及正常體重患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data between overweight and obese group and normal weight group ±s

表2 單孔腹腔鏡組中超重肥胖及正常體重患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data between overweight and obese group and normal weight group ±s

組別超重肥胖正常體重t/χ2值P 值例數11 30年齡（歲）31.36±9.01 29.20±8.86 0.689 0.495孕次2.18±2.52 0.73±1.17 1.833 0.092產次0.82±0.98 0.43±0.73 1.364 0.181術前血紅蛋白（g/L）128.82±17.35 126.10±12.42 0.477 0.641囊腫大小（cm）7.45±4.32 6.70±2.69 0.671 0.506盆腔粘連程度［例（%）］無粘連3（27.27）16（53.33）3.025 0.220輕度粘連6（54.55）8（26.67）中度粘連2（18.18）6（20.00）

2.2 經臍單孔腹腔鏡與傳統多孔腹腔鏡的比較評估單孔腹腔鏡在卵巢囊腫剝除術的手術效果，納入經臍單孔腹腔鏡手術41 例，多孔腹腔鏡手術48 例。兩組手術均成功，術中無改變手術方式，術中、術后未出現并發癥。單孔手術組術后首次下床活動時間縮短，但手術時間長，總住院費用較高，差異均有統計學意義（P＜0.001）。兩組術中出血量、術后排氣時間及術后住院日差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 經臍單孔腹腔鏡組與多孔腹腔鏡組手術相關指標比較Tab.3 Comparison of operative indicators between transumbilical single?port laparoscopic group and multiport laparoscopic group M（P25，P75）

2.3 經臍單孔腹腔鏡手術中超重肥胖與正常體重患者的比較 比較41 例單孔手術中超重肥胖與正常體重患者的相關指標，探究超重肥胖是否影響單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的進行。單孔手術組中超重肥胖患者11 例，BMI 中位數為26.67 kg/m2，正常體重患者30 例，BMI 中位數為20.45 kg/m2，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組患者臍部切口大小、手術時間、術中出血量、術后排氣及首次下床活動時間、術后住院日及總住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 單孔腹腔鏡組中超重肥胖及正常體重患者手術相關指標比較Tab.4 Comparison of operative indicators between overweight and obese patients and normal weight patients intransumbilical single?port laparoscopic group M（P25，P75）

3 討論

卵巢囊腫是女性常見病，位列婦科腹部手術病種的前5 位［5］，手術是主要的治療方法。而隨著人們對美觀要求的提高，一種更為微創的手術方式——單孔腹腔鏡術在卵巢囊腫剝除術中展現了較好的價值與應用前景。

KIM 等［6］研究表明，單孔腹腔鏡術卵巢畸胎瘤剝除術在手術時間、術后血色素變化、并發癥發生率等多項指標與多孔腹腔鏡無差異，肯定了單孔腹腔鏡術治療卵巢腫瘤的手術效果。此外，單孔腹腔鏡術術后血清HE4、CA125 等卵巢腫瘤標志物水平下降更顯著［7］，且單孔腹腔鏡術術后疼痛評分更低［8］，傷口美容評分和患者總體滿意程度更高［9-10］，進一步說明了單孔腹腔鏡術卵巢手術的優勢。本研究中比較單孔腹腔鏡術和多孔腹腔鏡在單側卵巢囊腫剝除術的治療效果，發現單孔手術組患者術后首次下床活動時間及排氣時間縮短，手術效果相當而術后恢復較快。但單孔腹腔鏡仍存在不足，本研究發現單孔手術組手術時間更長，這可能與單孔腹腔鏡術的“筷子效應”相關。多個器械經同一位置近乎平行進入腹腔會導致“操作三角”缺失［11］，這是單孔腹腔鏡手術時間延長的主要原因之一。此外，單孔手術組住院總費用也更多，這主要因為單孔腹腔鏡耗材與器械定價較高，導致單孔腹腔鏡術治療費用普遍高于傳統多孔腹腔鏡。

超重肥胖患者手術方式的選擇一直受到臨床醫生的重視，多項國內外研究指出，超重肥胖患者常合并糖尿病、高血壓等各類內外科疾病，因其特殊的肥胖相關的生理病理改變，在各類婦科手術中發生深靜脈血栓、手術部位感染等并發癥的幾率明顯升高［12-14］。多項關于超重或肥胖人群在不同入路的腹腔鏡婦科手術效果的研究［13，15-18］中均表明，單孔腹腔鏡手術不增加手術并發癥、中轉開腹、術后感染等的風險，與多孔腹腔鏡相比更能顯著縮短術后尿管留置時間、肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間等，更有利于促進肥胖患者術后恢復。此外，超重肥胖患者腹腔內容物較多，操作空間相對狹小且容易損傷腹腔臟器［15］。其腹壁脂肪較厚，切口脂肪液化和愈合不良幾率增加［19］。而單孔腹腔鏡經臍部逐層分離進入腹腔，大大降低了氣腹針和穿刺器損傷腹腔臟器的風險。且切口數量和總面積的減少也有利于減少超重肥胖患者術后切口脂肪液化的發生。本研究以BMI ≥24 kg/m2為分界，將單孔手術病例分為正常體重組和超重肥胖組，初步探究超重肥胖對單孔腹腔鏡術下卵巢囊腫剝除術的影響。正常體重與肥胖超重患者在術中及術后各項觀察指標差異均無統計學意義，說明BMI 升高不影響單孔腹腔鏡術卵巢囊腫剝除術的開展和治療效果。但本項目納入的超重肥胖患者樣本量較小，后續應擴大樣本量進一步觀察與研究。

綜上，經臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的手術效果與傳統多孔腹腔鏡相當，而術后恢復更快，值得推廣。此外，體質指數的升高不影響單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術的進行，肥胖超重的卵巢囊腫患者可根據其實際情況選擇手術方式。