基于循證的新生兒足底采血疼痛綜合管理的臨床實踐

冉 瓊,劉小梅,唐佳玉,唐 婕,陳 潔,楊 紅,黎 凡,曹 佳,陳冬梅,朱宏蛟,王 英

達州市中心醫院,四川635000

血片采集是新生兒疾病篩查技術流程中最重要環節之一[1],最常用的采血方法是足跟采血法。這種有創性操作將給寶寶帶來疼痛刺激。新生兒在生命早期經歷反復疼痛會對其生長發育產生短期和長期的不良影響[2-6]。因此,國際社會越來越重視新生兒疼痛的管理,包括評估和控制[7-8]。我國對新生兒疼痛管理的研究起步較晚,尚未建立起以循證為基礎的兒童疼痛管理臨床實踐指南,住院新生兒疼痛沒有得到應有的重視和恰當的處理[9-11]。亟待構建規范化、標準化的疼痛管理項目,通過非藥物性的綜合管理,預防或減少新生兒足底采血引起的疼痛。本研究旨在將最佳證據應用于新生兒足底采血的疼痛管理中,預防或減少新生兒足底采血引起的疼痛。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—8月在我院產科出生的120名正常新生兒為研究對象,將2020年3月1日—5月30日的60名正常新生兒納入對照組,2020年6月1日—8月30日的60名正常新生兒納入干預組。納入標準:1)孕周37～42周;2)體重≥2 500 g;3)出生后日齡≥48 h,充分哺乳8次以上;4)Apgar評分>8分;5)新生兒父母知情同意并自愿參加。排除標準:1)新生兒父母不同意參加;2)采血前24 h接受過鎮靜或鎮痛藥注射;3)新生兒足跟采血前2 min內啼哭者。本研究已經我院醫學倫理委員會批準(審批號:2020045)。

1.2 研究方法

采用復旦大學循證護理中心基于證據的持續質量改進模式圖,包括證據獲取、現狀審查、證據引入及效果評價4個步驟,進行2輪基于證據的持續改進。

1.2.1 第1階段:證據獲取

1.2.1.1 確定問題

遵循Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健模式,應用循證護理的方法提出循證問題“新生兒足底采血疼痛管理的最佳證據是什么?怎樣將最佳證據應用于足底采血的疼痛管理中?”通過PIPOST構建結構化問題[12]。人群(P),即為正常足月健康新生兒(無新生兒疾病篩查禁忌證;Apgar評分>8分,出生后48 h,并充分哺乳8次以上);干預措施(I),非藥物性干預措施包括新生兒疼痛評估和疼痛管理;應用證據的專業人員(P),包括產科醫生、護士、助產士及新生兒父母;結局(O),包括系統層面結構(新生兒足底采血流程)、實踐者層面(護士對新生兒疼痛知識水平、一次性采血成功率)、新生兒層面[疼痛程度、新生兒啼哭時長]、兩組新生兒采血的成本效益;證據應用場景(S),指產科;證據類型(T),包括指南、系統評價和證據總結。

1.2.1.2 檢索策略

檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網(CNKI)、PubMed、澳大利亞JBI循證衛生保健中心、Up To Date、the Cochrane Library、美國指南網(National Guideline Clearing House,NGC)、美國兒科協會(American Academy of Pediatrics,AAP)和加拿大兒科麻醉協會(Canadian Pediatric Anesthesia Society)網站。根據“6S”證據模型,納入文獻類型為指南、證據總結、最佳實踐、推薦實踐、系統評價、專家共識。英文檢索式為:(newborn OR infant OR neonate OR neonatal)AND(heel)AND(pain OR ache);中文關鍵詞為新生兒、兒童、足底采血、新生兒篩查、疼痛。檢索時限為各數據庫建庫至2020年1月。排除標準:不能獲得全文或無參考文獻的文獻、翻譯或改編的指南。對來源于JBI的證據直接采用證據分級及推薦級別,對其他非JBI來源的證據,統一采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[13]對證據原始文獻進行分級,并根據JBI的FAME結構,對證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價,確定證據的推薦級別,形成最佳證據。最終納入了2篇指南[14-15]、1篇證據總結[16]和1篇專家共識[17]。最終共提取了9條新生兒足底采血疼痛綜合管理的證據,見表1。

表1 新生兒足底采血疼痛管理最佳證據

1.2.1.3 制定指標:證據評價小組將最佳證據轉化成審查指標

依據FAME原則構建了4條質量審查標準。標準1:對產科醫護人員進行疼痛評估和技能的培訓;標準2:制定新生兒足底采血疼痛護理流程;標準3:在新生兒操作中采用新生兒疼痛評估量表(NIPS)進行疼痛評估、記錄生命體征;標準4:采取舒適性綜合照護措施(包括操作前母乳喂養;按摩足跟使變暖;室內播放搖籃曲輕音樂,不超過75 dB;采血助手將新生兒四肢彎曲并襁褓式抱住新生兒,頭高足底位;用語言安撫新生兒;采用觸壓式一次性末梢采血器;不擠壓采血部位并輕壓止血)。

1.2.2 第2階段:現狀審查

1.2.2.1 組建團隊

組建循證應用小組,負責證據轉化方法學的指導。由2名接受過循證護理方法學培訓的護理碩士研究生負責項目的實施、團隊的培訓、證據實施流程控制及管理;由6名具有本科學歷、工作經驗>20年的護理管理者和醫療管理者負責各部門協調溝通、資源的合理利用。2名具有本科學歷且產科工作經驗>25年的助產士負責證據的應用。

1.2.2.2 收集資料

循證應用小組專人對采血護士進行培訓;專人每日通過現場觀察,查看采血護士是否按疼痛護理標準流程進行;采用自然觀察和查看護理記錄等收集資料;采用NIPS進行評估,并記錄在新生兒足底采血疼痛觀察表中。

1.2.2.3 選擇審查場所

在我院產科病房進行本次質量審查,病房有45張床位,2名助產士專門負責新生兒足底采血,新生兒足底采血主要用于疾病篩查。

1.2.2.4 進行基線審查

2020年3月1日—2020年5月30日對2名助產士和60名新生兒完成基線審查,并做好記錄。

1.2.3 第3階段:證據引入

于2020年6月將新生兒足底采血的疼痛管理最佳證據引入到臨床實踐中。根據證據應用前基線審查結果,了解科室現狀,找出與審查指標的差異;分析不足之處和障礙因素;構建解決方案;將現有最佳證據應用到臨床實踐變革中,規范新生兒足底采血流程及方案。

1.2.4 效果評價

2020年6月1日—8月30日證據應用后,對2名助產士及60名新生兒進行第2輪審查,審查工具及方法同基線審查。

評價由循證應用小組專人逐條進行質量審查。標準1,對產科護士進行疼痛評估和技能培訓,培訓前后對其疼痛知識進行測評。標準2,對系統層面審查,通過查看新生兒足底采血疼痛護理流程和現場核查采血過程的方式進行審查。標準3和標準4是對依從性的審查,審查結果為0(表示現實與證據內容不一致)或100%(表示現實與證據內容一致)。1)護士層面,采用自行編制的試卷對產科2名護士的新生兒疼痛知識水平進行測評,包括疼痛基本知識、疼痛評估、鎮痛藥物、鎮痛措施4個方面,滿分100分,于證據應用前和證據應用后各測評1次;統計兩組一次采血成功率。現場觀察和查看護理記錄護士評估疼痛情況的依從性。2)新生兒層面審查指標,包括操作中NIPS得分[NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、活動(上肢、下肢)和睡覺/覺醒狀態,總分0～7分[9]]、操作中新生兒啼哭時長、新生兒采血成本效益。根據每條標準的執行情況作出是(Y)、否(N)、不適用(NA)的判斷,并將收集到的資料輸入Excel軟件,計算每條審查指標的執行情況。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 證據應用前后審查指標執行情況和疼痛知識水平

培訓前,2名護士新生兒疼痛知識得分為65分,通過培訓和學習后2名護士新生兒疼痛知識得分為100分。對照組一次采血成功率為78%(47/60),干預組一次采血成功率為97%(58/60)。證據應用前后標準2、標準3和標準4均由證據應用前的審查結果0上升為100%。

2.2 兩組新生兒采血前后的疼痛評分和啼哭時長比較(見表2)

表2 證據應用前后兩組新生兒疼痛評分和啼哭時長比較

2.3 其他指標

從衛生經濟學的成本效益角度,對照組和干預組的人力成本是一樣的,對照組所使用的采血針是上級部門發放的免費一次性采血針,而干預組采用的觸壓式一次性末梢采血器成本為4元。

3 討論

新生兒感受疼痛的能力與生俱來,與成人相比,其感知到的疼痛更為劇烈和持久[7]。由于普遍開展了新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下篩查,每個新生兒都必須進行足底采血這項有創操作。Britto等[22]認為重復的足跟刺痛累積起的疼痛是巨大的,需及時采取非藥物方法減輕疼痛。因此,開展對此項操作引起的疼痛干預是非常必要的,且刻不容緩。

3.1 基于循證的新生兒足底采血綜合疼痛管理具有一定的新穎性和創新性

基于循證的新生兒足底采血綜合疼痛管理的主要意義在于從人文關懷的角度用非藥物干預的綜合措施有效減輕新生兒足底采血的疼痛程度,對更多的新生兒提供科學的舒適性照護,提升臨床對新生兒疼痛的管理水平。該研究方案經科學技術部西南信息中心查新中心進行立項查新(報告編號J20205001233881127),具有一定的新穎性和創新性。我院將規范化的流程整合到臨床護理常規或醫院信息系統中,實現證據的轉化,達到了最佳證據效果。

3.2 審慎使用循證證據,使最佳證據更貼近臨床

雖然喂蔗糖水是A級推薦[7,14,23-27],但是未獲家長支持,而且從醫患糾紛的角度考慮未采納,而采取了采血前母乳喂養的方式;非營養性吸吮也是A級推薦[18],但是新生兒拒絕非營養性吸吮奶嘴,可能是因為新生兒均接受了母乳喂養,不接受非營養性吸吮,所以也未采納。指南[14]認為采血前溫暖足跟以增加局部血流的做法是無用的,但專家共識[17]認為溫暖足跟措施為A級推薦,在實踐中發現溫暖足跟有利于采血量,所以采用了這條證據,而且也證明了是有效的。

3.3 對新生兒提供舒適性照護,更容易被家長接受

干預組有23例新生兒疼痛非常輕微,未發生啼哭,僅有皺眉。同時,從衛生經濟學的角度出發,付出采血針成本4元,即可以減輕新生兒疼痛,家長也愿意接受。同時改進了流程并提供舒適性照護,整個采血過程只有2 min左右,并不會增加工作人員的人力成本,獲得新生兒家長更高的滿意度。

3.4 存在的不足

目前,僅在正常新生兒中進行了循證實踐,還未在早產兒和重癥新生兒中研究。而且僅在我院產科推廣,還需要進一步進行多中心研究。

4 小結

本研究從人文關懷的角度,為新生兒提供了非藥物干預的基于循證的足底采血綜合措施,有效減輕了新生兒足底采血的疼痛程度。同時,通過改進舒適性照護流程,不增加工作人員的人力成本,付出較少的材料成本,獲得了新生兒家長更高的滿意度,值得臨床進一步研究。