補肺益腎定喘方對慢性阻塞性肺疾病緩解期（肺腎虧虛型）患者miR-145、TGF-β1、IL-33及肺功能的影響

方翔宇，邱世光，吉貞料，李蘭英

（海南醫學院第二附屬醫院，海南?？?570311）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣道受限為主要特點的呼吸道炎癥性疾病，表現為咳嗽咳痰、胸悶氣喘反復發作，患者多有慢性支氣管炎病史。COPD一旦發病，氣道受限可呈進行性加重，隨著病情發展可引起肺心病甚至心力衰竭而危及生命，嚴重影響患者生活質量。資料[1]表明，因COPD引起的死亡人數已僅次于心腦血管疾病及惡性腫瘤。本病病因病機復雜，目前認為與吸煙、環境污染等因素相關，發病后引起長期氣道炎癥，進而可引起纖維化甚至氣道重構[2]。對于COPD患者而言緩解期治療具有重要意義，該階段患者病情相對穩定，積極治療可降低急性發作的頻率，延緩氣道重構的進程[3]。西醫治療方面，吸入性糖皮質激素制劑應用方便且療效肯定，是本病的一線用藥，但并不能有效預防氣道重構[4]。中醫認為本病病位在肺，與肺脾腎三臟關系最為密切，宿痰阻肺是發病基礎，患者病程長，正氣不足，肺腎虧虛是其主要證型之一[5]。補肺益腎定喘方是我院治療肺腎虧虛型COPD緩解期患者的常用方劑，臨床用之常可取得較好療效。基于此，本研究進一步觀察補肺益腎定喘方對COPD緩解期（肺腎虧虛型）患者血漿微小核糖核酸145（microRNA 145，miR-145）、轉 化 生 長 因 子β1（transforming growth factor-β，TGF-β1）、白細胞介素33（interleukin-33，IL-33）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、α1抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）及肺功能的影響，為補肺益腎定喘方治療COPD緩解期（肺腎虧虛型）患者提供科學的實證依據，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年5月至2020年11月在海南醫學院第二附屬醫院就診并明確診斷為COPD穩定期（肺腎虧虛型）的患者，共118例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各59例。本研究符合醫學倫理學要求并通過海南醫學院第二附屬醫院倫理委員的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中國老年醫學學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南》[6]中的診斷標準。①患者多有慢性支氣管炎病史，咳嗽咳痰反復發作，胸悶氣喘，急性期上述癥狀明顯加重，且可見發熱；②肺部叩診過清音，視診見桶狀胸；③肺部可聞及哮鳴音；④第1秒用力呼氣量占呼氣量的比例（簡稱1秒率，FEV1/FVC）＜70%（未采用支氣管舒張劑時）。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，中醫證型為肺腎虧虛型。主癥：咳嗽、胸悶氣喘；次癥：自汗、腰膝酸軟、乏力；舌脈：舌淡紅，舌體增大、可見齒痕，苔白，脈沉細。

1.3 納入標準①符合上述COPD穩定期診斷標準；②中醫證型為肺腎虧虛型；③4周內未接受其他相關的臨床試驗；④年齡為18～75歲；⑤自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有支氣管哮喘、肺部感染、急性支氣管炎的患者；②過敏體質及對受試藥物過敏的患者；③谷丙轉氨酶大于2倍正常值上限的患者；④妊娠期和哺乳期患者；⑤合并多臟器功能衰竭的患者；⑥依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫常規的噻托溴銨粉吸入劑吸入治療。用法：噻托溴銨粉吸入劑（德國勃林格殷格翰藥業有限公司生產，批號：20180304、20190601、20191207、20200705）吸入，每日1吸（18μg），療程為3個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上聯合補肺益腎定喘方口服治療。方藥組成：炙黃芪10 g，熟地黃15 g，淮山藥20 g，山茱萸10 g，人參6 g，蜜麻黃10 g，桑白皮10 g，炒白術10 g，紫蘇子10 g，姜半夏10 g，赤芍10 g，地龍10 g，蛤蚧6 g，炙甘草3 g。五心煩熱者，加地骨皮10 g；食欲降低者，加砂仁6 g；乏力明顯者，人參劑量增大至10 g；自汗明顯者，加五味子10 g。上述中藥均由海南醫學院第二附屬醫院中藥房統一提供。每日1劑，常規煎取200 mL，分早晚2次服用，療程為3個月。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 肺功能改善情況 采用COPD評估測試（CAT）評分和用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC指標評估患者的肺功能[6]。其中，CAT評分包括爬樓、胸悶、咳痰、活動、咳嗽、睡眠、外出等7個項目，依據嚴重程度分3級，項目分值最高5分，分值越高表示肺功能影響越嚴重。FVC、FEV1/FVC等肺功能指標由AS-507肺功能儀測定（日本美能公司）。觀察2組患者治療前后CAT評分和FVC、FEV1/FVC等肺功能指標的變化情況。

1.6.2 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]。（1）主癥評分：①咳嗽。2分：偶有咳嗽；4分：患者咳嗽反復發作，經化痰止咳等藥物治療后可緩解；6分：咳嗽反復甚至持續存在，藥物干預不緩解。②胸悶氣喘。2分：偶有胸悶氣喘，程度輕；4分：胸悶氣喘反復，未出現三凹征；6分：持續存在，甚至出現三凹征。（2）次癥評分：①自汗。1分：患者自汗偶有發作，可自行緩解；2分：患者自汗反復，活動后加重；3分：自汗反復，白天和夜間均存在。②腰膝酸軟。1分：患者偶有腰膝酸軟，不需要藥物干預后自行緩解；2分：患者腰膝酸軟反復發作，藥物干預后癥狀自行緩解；3分：腰膝酸軟持續存在。③乏力。1分：患者偶有乏力，可暫時緩解或經暫時休息后即可緩解；2分：患者乏力反復，經充分休息后暫時緩解；3分：持續存在。觀察2組患者治療前后主癥評分（包括胸悶氣喘、咳嗽）和次癥評分（包括自汗、腰膝酸軟、乏力）的變化情況。

1.6.3 血液生化指標檢測 觀察2組患者治療前后血漿miR-145和血清TGF-β1、IL-33、IL-6、α1-AT水平的變化情況。

1.6.4 臨床療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，根據治療前后中醫證候總積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算：療效指數（中醫證候總積分降低幅度）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。顯效：治療后患者咳喘、胸悶氣喘、腰膝酸軟等癥狀明顯緩解，中醫證候總積分降幅≥70%；有效：治療后患者咳喘、胸悶氣喘、腰膝酸軟等癥狀有所改善，30%≤中醫證候總積分降幅＜70%；無效：治療后癥狀體征未見改善，中醫證候總積分降幅＜30%?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.7 統計方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布）用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組59例患者中，男36例，女23例；年齡37～68歲，平均（56.81±5.93）歲；體質量59～93 kg，平均（70.15±4.62）kg；病程1～9年，平均（3.93±0.84）年。觀察組59例患者中，男35例，女24例；年齡36～73歲，平均（57.29±5.68）歲；體質量57～92 kg，平均（69.27±4.84）kg；病程1～8年，平均（3.75±0.69）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血漿miR-145和血清IL-6、IL-33水平比較表1結果顯示：治療前，2組患者的血漿miR-145和血清IL-6、IL-33水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血漿miR-145和血清IL-6、IL-33水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血漿miR-145和血清IL-6、IL-33水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩定期患者治療前后血漿miR-145和血清IL-6、IL-33水平比較Table 1 Comparison of plasma miR-145 and serum IL-6 and IL-33 levels between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s）

表1 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者治療前后血漿miR-145和血清IL-6、IL-33水平比較Table 1 Comparison of plasma miR-145 and serum IL-6 and IL-33 levels between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例59 59 miR-145/%治療前7.29±1.63 7.04±1.48 0.493 0.511治療后4.37±0.85①2.70±0.61①②10.183 0.000 IL-6/（pg·mL-1）治療前83.08±15.92 84.52±16.08 0.706 0.298治療后65.27±9.16①47.62±6.93①②12.294 0.000 IL-33/（ng·L-1）治療前43.61±6.97 44.29±7.25 0.614 0.391治療后31.68±5.81①24.39±3.59①②8.175 0.000

2.3 2組患者治療前后血清TGF-β1、α1-AT水平比較表2結果顯示：治療前，2組患者的血清TGF-β1、α1-AT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清TGF-β1、α1-AT水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清TGF-β1、α1-AT水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者治療前后中醫證候評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的主癥評分（包括胸悶氣喘、咳嗽）和次癥評分（包括自汗、腰膝酸軟、乏力）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的主癥評分和次癥評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對主癥評分和次癥評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者治療前后血清TGF-β1、α1-AT水平比較Table 2 Comparison of serum TGF-β1 andα1-AT levels between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s）

表2 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者治療前后血清TGF-β1、α1-AT水平比較Table 2 Comparison of serum TGF-β1 andα1-AT levels between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例59 59 TGF-β1/（μg·L-1）治療前61.27±9.83 62.20±9.39 0.496 0.513治療后46.15±6.76①29.75±4.92①②14.095 0.000 α1-AT/（g·L-1）治療前4.29±0.94 4.47±0.84 0.604 0.401治療后3.28±0.62①2.16±0.47①②11.083 0.000

表3 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者治療前后中醫證候評分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s，分）

表3 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者治療前后中醫證候評分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例59 59主癥評分治療前9.83±1.62 9.57±1.49 0.527 0.476治療后4.27±0.82①2.93±0.57①②12.294 0.000次癥評分治療前4.61±0.58 4.39±0.64 0.618 0.387治療后2.63±0.41①1.81±0.25①②8.386 0.000

表4 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者治療前后肺功能比較Table 4 Comparison of lung function between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s）

表4 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者治療前后肺功能比較Table 4 Comparison of lung function between the two groups of patients with stable COPD before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例59 59（FEV1/FVC）/%治療前66.91±6.28 67.38±6.69 0.493 0.513治療后70.25±5.69①74.62±6.83①②9.153 0.000 FVC/L治療前2.08±0.27 2.12±0.31 0.608 0.394治療后2.17±0.19①2.36±0.25①②8.162 0.000 CAT評分/分治療前13.06±3.61 13.17±3.25 0.581 0.423治療后10.15±2.36①7.21±1.62①②9.063 0.000

2.5 2組患者治療前后肺功能比較表4結果顯示：治療前，2組患者的FEV1/FVC、FVC和CAT評分等肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FEV1/FVC、FVC水平均較治療前升高，CAT評分均較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組對FEV1/FVC、FVC水平的升高作用和對CAT評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.6 2組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療3個月后，觀察組的總有效率為96.61%（57/59），對照組為77.97%（46/59），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩定期患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with stable COPD after treatment[例（%）]

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多發于中老年人，近年來COPD發病率居高不下，流行病學資料[8]顯示，我國年齡40歲以上人群的COPD發病率約為8.0%。COPD病情反復，治療難度大，且可因感染導致病情反復急性發作，因此緩解期治療具有重要意義，且中藥輔助治療有助于提高療效[3-4]。

中醫學認為，COPD屬于“肺脹”范疇，病位在肺，與肺脾腎相關。本病發生以虛為本，痰濁內阻氣道為發病的基礎，與長期吸煙、飲食不節、外感六淫、情志不調等因素相關?！鹅`樞·脹論》言：“肺脹者，虛滿而咳喘。”而《諸病源候論》言：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹?！狈纬倜}，在五行屬金，主皮毛，司呼吸，參與宗氣形成，調節人體呼吸功能；肺宣發肅降功能正常是人體呼吸及氣機運行正常的保障，肺氣虧虛則宣降功能失調，故而出現咳嗽咳痰；腎為先天之本，主納氣，為陰陽之根本，肺病日久可導致腎水虧虛。腎主納氣，在維持人體呼吸深度方面起著重要作用，腎不納氣則呼吸短淺，且動則加重，難以維系；腎虛日久則元氣不足，又可導致肺氣虧虛，形成肺腎虧虛，且互為影響，日漸惡化?？梢奀OPD緩解期患者已經歷較長病程，正虛已成為主要矛盾。因此，對于肺腎虧虛型患者而言扶正具有重要意義，患者肺腎充盛則呼吸得以改善。

本研究所用的補肺益腎定喘方中，人參大補元氣、補益肺脾腎，促進全身正氣修復；熟地黃養陰填精、益腎，與人參合用則肺腎同補，為君藥；炙黃芪補益肺脾，肺氣充足則皮毛充實，脾氣充足則氣血生化有源，促進肺氣恢復；淮山藥補脾益腎、止瀉，加強熟地黃益腎功效；山茱萸益腎養陰、固精，上述藥物合用為臣藥；蜜麻黃宣肺解表、平喘，促進肺宣發功能恢復；桑白皮清熱化痰、瀉肺平喘，與蜜麻黃合用一升一降，使肺宣發肅降功能得以恢復；炒白術燥濕健脾、固表止汗，與炙黃芪合用則健脾固表之力增；姜半夏燥濕化痰、散結消腫，促進痰濁消除；紫蘇子化痰止咳、平喘，加強桑白皮化痰之力；赤芍、地龍均有化瘀功效，其中地龍為蟲類藥物，合用時化瘀之力增，可針對久病多瘀。赤芍涼血散瘀，可避免瘀血郁久化熱；蛤蚧益腎養精、納氣平喘，可加強全方益腎平喘功效，上述藥物合用為佐藥；炙甘草為使藥，可調和藥性。諸藥合用，共奏補肺益腎、化痰止咳、宣肺平喘之功效。本研究結果顯示，治療3個月后，觀察組的療效明顯優于對照組，且觀察組對中醫證候評分、CAT評分和FEV1/FVC、FVC等肺功能指標的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明在西醫常規治療基礎上聯合補肺益腎定喘方治療COPD穩定期（肺腎虧虛型）患者療效確切，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者肺功能。

對于COPD患者而言，減輕炎癥反應是治療的關鍵，IL-33、IL-6均是常見的促炎性因子。IL-33是由Th2細胞分泌的白細胞介素1的家族成員，在炎癥反應、免疫損傷機制中起著重要作用，COPD患者氣道及血液中IL-33呈高表達，進而抑制中性粒細胞凋亡，加重炎癥反應[9]。IL-6也是由Th2細胞分泌的促炎性因子，可促使其他促炎性因子水平升高，引起炎癥反應網絡的激活。IL-6還可活化T細胞功能，使氣道中的中性粒細胞聚集，促使氣道黏液分泌，引發患者的小氣道及肺泡組織結構發生改變，最終導致氣道重構[10]。α1抗胰蛋白酶（α1-AT）也參與氣道炎癥發生，目前認為它是一種常見的蛋白酶抑制劑，可加重炎癥反應，其數值升高后又可加速細胞凋亡，影響氣道及肺組織修復。本研究結果顯示，治療后觀察組血清IL-33、IL-6、α1-AT水平均明顯低于對照組，炎癥反應得到有效改善。表明在西醫常規治療基礎上聯合補肺益腎定喘方治療COPD穩定期（肺腎虧虛型）患者，可有效減輕患者的氣道炎癥反應。

纖維化是引起氣道重構的基礎，因此對于COPD患者而言預防纖維化具有重要意義，而轉化生長因子β1（TGF-β1）是公認的致纖物質[11]。TGF-β1通過多途徑參與纖維化進程，其中以TGF-β1 Smad3/AP通路激活被視為其中最主要的機制。TGF-β1可影響氣道組織中細胞外基質降解，促進肺及支氣管組織中成纖維細胞含量提高，小氣道壁厚度逐漸增加，最終加重氣道狹窄[12]。TGF-β1還可加強炎癥反應，促使中性粒細胞聚集，影響細胞外基質降解，而此被視為纖維化形成的關鍵機制[13]。miRNA是一類參與靶基因調控的內源性單鏈非編碼RNA分子，與COPD的發生發展相關，機體存在炎癥反應時miRNA表達失調[14]。研究表明，miR-145是miRNA中的常見類型，其數值升幅與COPD嚴重程度、分期呈正相關[15]。有學者發現COPD患者血漿中miR-145升高，并提出其數值升高可使患者死亡率明顯增加[16-17]。本研究結果顯示，治療后觀察組的miR-145、TGF-β1水平明顯低于對照組，表明在西醫常規治療基礎上聯合補肺益腎定喘方治療COPD穩定期（肺腎虧虛型）患者，可有效預防氣道重構。

綜上所述，補肺益腎定喘方的作用機制主要包括以下方面[18-23]：①有助于降低IL-33、IL-6、miR-145水平，減少炎性滲出，減輕氣道炎癥；②可抑制TGF-β1表達，延緩纖維化，有效改善預后。因此，筆者認為對COPD穩定期（肺腎虧虛型）患者而言聯合補肺益腎定喘方治療有重要意義。