溫通膏聯合玻璃酸鈉注射治療寒濕痹阻型肩關節周圍炎療效研究

郭啟鏘，柴生颋，劉治軍

（1.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院關節科，廣東廣州 510240；3.廣州中醫藥大學第三附屬醫院運動醫學科，廣東廣州 510240）

肩關節周圍炎，因其是肩關節囊與周圍韌帶、滑囊和肌腱的慢性非特異性炎癥，故又稱肩周炎，以肩部疼痛，尤以夜間疼痛加重，以及肩部活動受限為臨床表現[1]。該病好發于50歲左右中老年人群，尤以女性多見，起病緩慢，病程較長，嚴重影響患者的工作和日常生活。中醫學認為，年老體虛，陽氣不足，風寒濕邪侵襲而致氣血瘀滯，血脈不通，使筋脈攣縮而發生諸癥，故又稱“凍結肩”。治療本病主要以緩解疼痛、減少關節粘連并改善肩關節活動度為主[2-3]。廣州中醫藥大學第三附屬醫院的院內制劑溫通膏，有溫經通絡、散寒止痛的作用，因其藥性溫和，治療傷科痛癥效果較好，深受患者喜愛。因此，本研究采用溫通膏外涂聯合肩關節腔內玻璃酸鈉注射的方法治療寒濕痹阻型肩周炎，取得了滿意的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年9月至2020年12月在廣州中醫藥大學第三附屬醫院骨科門診就診的寒濕痹阻型肩周炎患者，共60例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究通過廣州中醫藥大學第三附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中肩周炎的診斷標準：①肩部疼痛并逐漸加劇，且伴有肩關節活動障礙；②肱二頭肌長頭止點、喙突、結節間溝、肩峰下滑囊有壓痛點；③肌肉萎縮，以三角肌萎縮為主；④肩關節內旋、外展受限，或伴有手部發涼、腫脹；⑤X線檢查初期無異常表現，后期見軟組織鈣化。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中關于肩周炎寒濕痹阻型的辨證標準：肩部疼痛，活動不適，遇寒加重，得溫痛減，畏風惡寒，舌淡，苔薄白或膩，脈弦緊。

1.3 納入標準①符合上述肩周炎的診斷標準及寒濕痹阻型的辨證標準；②年齡在40～70歲之間；③本次治療開始前1周內未使用抗炎與鎮痛類藥物；④同意參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有肩關節結核的患者；②患有風濕、類風濕性關節炎的患者；③由頸椎病等疾病引起的肩部疼痛和活動受限的患者；④合并有嚴重肝、腎功能障礙的患者；⑤有肩部扭傷、肩部皮膚破損或有肩部骨折病史的患者；⑥對本次研究所用藥物有過敏史的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 2組患者均給予基礎治療：臨床上教會患者手指爬墻、背后拉手的主動功能鍛煉，囑患者從注射玻璃酸鈉第2天起堅持每日早晚各做1次，每次不少于30 min，循序漸進，以感到舒適為宜。①手指爬墻法：患者面朝墻面站立，兩腳打開與肩平齊，患手五指張開，五指指腹觸墻，順著墻面緩慢向上爬行，至所能達到的最大限度后，緩慢向下爬行回到原位，如此循環。②背后拉手法：患者站立，雙手放置于背后，健側手握住患側手或手腕，緩慢用力向上抬，如此循環。

1.5.2 對照組 在基礎治療的同時，給予玻璃酸鈉肩關節注射治療。操作方法：患者端坐位，患側肩關節放松，自然下垂，常規用0.5%碘伏消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾；取肩峰下間隙為穿刺點，取玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051837；規格為2 mL∶20 mg）2 mL，穿刺入肩峰下間隙，緩慢注入玻璃酸鈉后拔針，用棉簽按壓止血，然后用膠布覆蓋針眼。疼痛明顯者，初次可用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL與40 mg醋酸曲安奈德注射液1 mL同時注入肩峰下間隙。隨后醫師對患者患肩活動數次。每周治療1次，5次為1個療程（共5周）。

1.5.3 治療組 在基礎治療的同時，給予溫通膏外涂聯合玻璃酸鈉肩關節注射治療。①玻璃酸鈉肩關節注射治療：具體操作方法及治療療程同對照組。②溫通膏外涂治療：于注射玻璃酸鈉后的第2天清晨（≥12 h）取溫通膏（廣州中醫藥大學第三附屬醫院院內制劑，由當歸、補骨脂、安息香、生川烏、續斷片、狗脊、細辛、干姜、紅花、赤芍等10多種藥物組成，批準文號：粵藥制字Z20080086；規格：50 g/支）3 g（藥膏長約2 cm）涂于患肩，輕手法環形按摩2 min。每天3次，連續治療5周。

1.6 觀察指標及療效評定標準

1.6.1 肩關節疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（VAS）評分法評估患者的肩關節疼痛程度[6]：即用一把標有0～10數字的尺子，讓患者標出能代表自身疼痛程度的數值，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。觀察2組患者治療前后肩關節疼痛VAS評分的變化情況。

1.6.2 肩關節活動功能評估 采用Constant-Murley肩關節功能評分評估患者的肩關節活動功能（最高分均為10分）[7]。①前屈：0°～30°計0分，31°～60°計2分，61°～90°計4分，91°～120°計6分，121°～150°計8分，151°～180°計10分。②外展：計分標準同前屈。③外旋：手放在頭后，肘部向前計2分；手放在頭后，肘部可向后伸展并保持計2分；手放在頭頂，肘部向前計2分；手放在頭頂，肘部可向后伸展并保持計2分；手放在頭頂，可向上伸直上肢計2分。④內旋：手背可放置大腿外側計0分，手背可放置臀部計2分，手背可放置腰骶部計4分，手背可放置腰部（L3水平）計6分，手背可放置第12胸椎水平計8分，手背可放置肩胛下角水平計10分。觀察2組患者治療前后Constant-Murley肩關節功能評分的變化情況。

1.6.3 日常生活能力（ADL）評分 該量表包括對穿上衣、翻衣領、梳頭、擦對側腋窩、使用手紙、系腰帶6個動作的評估（每種動作最高分5分）[8]。其中，無困難5分，勉強完成3分，無法完成0分。觀察2組患者治療前后ADL評分的變化情況。

1.6.4 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中關于肩周炎的療效標準。治愈：肩部疼痛完全或基本消失，肩關節功能活動基本恢復正常；有效：肩部疼痛及活動功能較前均有改善；無效：肩關節疼痛及活動功能無改善。

1.7 統計方法使用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布）以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較治療組30例患者中，女24例，男6例；平均年齡（58.26±7.83）歲，平均病程（3.36±1.92）個月；左肩15例，右肩13例，雙側2例。對照組30例患者中，女25例，男5例；平均年齡（57.80±8.38）歲，平均病程（3.53±1.77）個月；左肩14例，右肩13例，雙側3例。2組患者的性別、年齡、病程、患側等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后肩關節疼痛VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的肩關節疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關節疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對肩關節疼痛VAS評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后Constant-Murley肩關節功能評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的Constant-Murley肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Constant-Murley肩關節功能評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且治療組對Constant-Murley肩關節功能評分的提高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后肩關節疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores of shoulder pain in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表1 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后肩關節疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores of shoulder pain in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數/例30 30治療前7.200±1.297 7.300±1.290-0.299 0.766治療后2.133±1.756①②3.266±1.981①-2.344 0.023 t值19.000 13.927 P值0.000 0.000

表2 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關節功能評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley scores of shoulder function in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表2 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關節功能評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley scores of shoulder function in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數/例30 30治療前11.533±2.270 11.466±2.403 0.110 0.912治療后31.800±5.950 28.400±6.856 2.051 0.045 t值-21.601-18.746 P值0.000 0.000

2.4 2組患者治療前后ADL評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的ADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ADL評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且治療組對ADL評分的提高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療5周后，治療組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為83.33%（25/30），組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后日常生活能力（ADL）評分比較Table 3 Comparison of ADL scores in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表3 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后日常生活能力（ADL）評分比較Table 3 Comparison of ADL scores in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數/例30 30治療前14.900±5.560 14.100±5.658 0.552 0.583治療后27.700±2.937①②25.933±3.321①2.182 0.033 t值-12.309-8.577 P值0.000 0.000

表4 2組寒濕痹阻型肩周炎患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment [例（%）]

3 討論

3.1 中西醫對肩周炎的認識肩周炎屬于自限性疾病，隨著病程的延長可自行痊愈，但這個過程往往讓患者苦不堪言，無法忍受。肩周炎的發生是由于肩部周圍軟組織退變加上外部受冷、勞損等因素影響，導致活動減少，關節粘連，從而出現局部的慢性炎癥反應[9]。現代醫學存在兩種比較公認的學說解釋肩周炎的病因，一是蛋白聚糖代謝變化學說，二是局部微循環障礙學說[10]。隨著年齡的增長，蛋白聚糖含量也隨之逐漸變少，引起骨贅生長，引發肩關節出現無菌性炎癥；或因外傷或慢性勞損造成肩關節局部出血水腫，引起代謝產物的堆積，造成組織水腫、關節粘連僵硬[10]。

在中醫方面，根據肩周炎的臨床表現，可將其歸屬于“痹證”“凍結肩”等范疇。中醫學認為，由于患者年老體弱，肝腎虧虛，氣血生化不足，加之風寒濕邪侵犯，導致痹阻經脈，筋脈拘急而發為本病[11]。正如《張氏醫通》所言：“痹證非不有風，然風入在陰分，與寒濕互結，擾亂其血脈，致身中之陽不通于陰，故致痹也。”表明需以溫經散寒、通絡除痹止痛為法治之[12]。痹證的致病初期普遍存在因氣血不足導致的血瘀，肩周炎的發病過程亦離不開正虛血瘀的情況[13]。瘀既是肩周炎的發病因素，也是肩關節出現病理反應的結果，加之風寒濕邪侵入使機體筋脈失養，經絡不通，繼則發生疼痛。因此，對于肩周炎的治療，應該堅持以溫經散寒、活血化瘀、通絡止痛為原則。

3.2 溫通膏外涂的作用機制中醫學認為，“筋骨之病，總在軀殼”，因此主張采用外治法治療筋骨疾病。藥膏外涂是治療筋骨疾病的外治法之一。本院制劑溫通膏具有溫經通絡、祛瘀生新的功效[14]。其成分中安息香、沉香芳香透達，起活血止痛之效；補骨脂、狗脊、續斷重在溫腎助陽；川烏、草烏、干姜、細辛可溫里祛寒、通痹止痛；赤芍、當歸、紅花共奏活血散瘀止痛之功；獨活、羌活并用行祛風散寒、祛濕止痛之效；諸藥合用，共奏溫補肝腎、通痹止痛之功效。將溫通膏涂于患肩皮膚表面，使藥物滲入病灶，以加快肩部組織循環和炎癥物質的消除，從而減輕疼痛。溫通膏外涂體現了“由外到內，治外通內”的思想，通過利用芳香藥物的透皮性，層層滲透，直通病根，使患肩維持足量的藥物濃度，持久釋放，且無明顯的局限性。該治療方法簡便易行，更易于被患者接受并遵醫囑執行[15]。

3.3 玻璃酸鈉注射治療的作用機制肩關節腔注射療法已成為肩周炎的基礎外治法之一。作為關節滑液的重要成分，玻璃酸鈉不但具有抗炎的生物活性，還具有潤滑關節的作用。大量臨床研究表明，玻璃酸鈉能夠顯著減輕關節疼痛、改善關節活動障礙等癥狀，并能減少關節積液[16-17]。亦有研究證實其可減少患者血清及關節滑液中的白細胞介素1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）含量，從而有效抑制炎癥反應[18]。肩關節注射玻璃酸鈉，可減少組織間的摩擦，改善盂肱關節之間的活動潤滑程度，減少組織間的炎性滲出物，緩解肩部疼痛，改善肩關節功能活動狀況。同時，玻璃酸鈉還可結合蛋白質合成能起潤滑抗粘連作用的蛋白多糖[18]。因此，肩峰下間隙注入玻璃酸鈉，可增強滑液囊的潤滑功能，減少組織與軟骨的摩擦，減輕組織炎癥和粘連，從而達到緩解疼痛的目的。更重要的是，玻璃酸鈉注射治療在療程內的副作用及不良反應極少。

3.4 功能鍛煉的作用機制有效的肩部功能鍛煉可防止肩部肌肉萎縮，減少關節粘連，加速功能恢復，達到“動則通，通則不痛”的目的[19]。手指爬墻、背后拉手的功能鍛煉通過肩部肌肉、關節的運動，有活血化瘀、消腫止痛的作用。從中醫角度看，功能鍛煉可鼓動機體陽氣，溫化局部寒濕，祛邪外出。功能鍛煉是最簡便易行、最生活化的治療方法，臨床上通過指導患者進行合適的功能鍛煉，可以更好地消除患者因疾病產生的焦慮心理，增強患者對治療的信心。

3.5 小結本研究結果顯示，治療5周后，治療組的療效明顯優于對照組，且治療組在減輕患者疼痛、提高患者肩關節活動功能及日常生活能力方面效果更為顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明與單純使用玻璃酸鈉注射治療相比，溫通膏外涂聯合玻璃酸鈉注射治療的效果更明顯，可更好地減輕患者痛苦。

綜上所述，應用溫通膏聯合玻璃酸鈉注射并配合功能鍛煉治療寒濕痹阻型肩周炎，可有效改善關節疼痛和功能活動情況，臨床療效滿意，具有較高的臨床應用價值。