調經促孕針刺法聯合坤泰膠囊治療卵巢早衰的臨床觀察

周柔枝，杜均能，岳阿蘭，余維，李怡欣，黃文銳，熊儀，韓霞

[1.廣州中醫藥大學深圳醫院（福田），廣東深圳 518000；2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006]

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是臨床上常見的生殖內分泌系統疾病，是指年齡不足40歲的女性，因多種原因而導致卵巢功能出現衰竭的現象，臨床上以閉經、低雌激素樣改變、高促性腺激素水平為特征，同時伴有一系列圍絕經期癥狀如潮熱盜汗、心煩易怒、陰道干澀、性欲減退等，嚴重影響女性生殖與身心健康的一類疾病[1]。POF的病因復雜，隨著當代生活節奏的加快、工作壓力的增大以及飲食習慣的改變，POF的發病率逐年升高并有向低齡化發展的趨勢，據相關研究報道POF在普通人群中的發病率為1%～3%[2-3]。POF的發病機制尚不明確，目前西醫治療該病采取的主要手段是激素替代療法（hormonere placement therapy，HRT），雖然可以幫助POF患者恢復行經，但長期使用后可出現胃腸道反應、乳房脹痛等一系列不良反應，并且使患者罹患子宮內膜癌、乳腺癌的風險增加，遠期療效不佳，患者依從性差[4-6]。針灸是中醫的特色療法，近年來，應用針灸治療卵巢疾病的臨床與實驗研究日漸增多，針灸治療療效確切[7]，操作方便，無毒副作用，突出了中醫學特色療法的優勢。而坤泰膠囊是國內首個被批準用于治療卵巢功能衰退及其引起的各病癥的中成藥，自2000年上市以來，其安全性與臨床療效得到高度肯定?；诖?，本研究觀察調經促孕針刺法聯合坤泰膠囊治療腎陰虧虛型POF患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年9月至2021年1月期間，就診于廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）針灸科門診、婦科門診及名中醫館的60例腎陰虧虛型POF患者，按照就診先后順序，查隨機數字表，將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照第9版《婦產科學》[8]及《卵巢早衰的診斷和處理》[9]制定POF的診斷標準：①年齡在20～40歲之間的女性；②既往月經規律，無明顯病因出現月經稀發或停經，病程超過4個月及以上，并出現潮熱盜汗、心煩易怒、陰道干澀等圍絕經期癥狀；③間隔超過1個月，檢測2次的血清卵泡刺激素（FSH）＞40 U/L，雌二醇（E2）＜73.2 pmol/L。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中華婦產科學》[10]及《中醫病證診斷療效標準》[11]的相關內容擬定閉經（腎陰虧虛型）的辨證標準：40歲之前出現月經異常（月經量少至經閉或停經）；腰膝酸軟，五心煩熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，倦怠乏力，失眠多夢，性欲減退，陰道干澀，帶下量少。

1.3 納入標準①年齡為20～40歲的女性；②符合上述POF的診斷標準；③中醫證型為腎陰虧虛型；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有子宮內膜異位癥及生殖系統炎癥、結核、腫瘤等其他可能導致月經異常和不孕的疾病患者；②年齡小于20歲或大于40歲的患者；③不能接受針灸治療的患者；④正在進行其他臨床試驗的患者；⑤依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予口服坤泰膠囊治療。用法：坤泰膠囊（貴陽新天藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字Z20000083；規格：每粒裝0.5 g），口服，于月經周期第5天（月經稀發或閉經者即刻開始口服）開始服用，每次4粒，每天3次。1個月為1個療程，連續治療3個療程，并于治療結束后隨訪3個月。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎上加用調經促孕針刺法[12]治療。①穴位選取參照2012年版《經絡腧穴學》[13]。穴組1：百會、本神（雙側）、神庭、中脘、天樞（雙側）、關元、子宮（雙側）、足三里（雙側）、三陰交（雙側）、太溪（雙側）、太沖（雙側）；穴組2：腎俞（雙側）、次髎（雙側）。②器材：一次性無菌針灸針［華佗牌，蘇州針灸用品有限公司生產，規格為0.30 mm×25 mm（1.0寸）、0.30 mm×40 mm（1.5寸）、0.30 mm×75 mm（3.0寸）]。③操作方法：先使患者仰臥位針刺穴組1，操作順序為頭部穴位、腹部穴位、下肢穴位，起針后使患者俯臥位針刺穴組2。穴區常規消毒，采用一次性無菌針灸針，百會、本神、神庭選取0.30 mm×25 mm針灸針，平刺10～15 mm，只捻轉不提插；腎俞、太溪選取0.30 mm×25 mm針灸針，直刺5～20 mm；次髎選取0.30 mm×75 mm針灸針，向內向下透刺40～50 mm入第2骶后孔，使針感向小腹傳導；其余穴位均選取0.30 mm×40 mm針灸針，直刺20～30 mm；同側腎俞和次髎穴連接華佗牌SDZ-2型電子針療儀（蘇州醫療用品廠有限公司生產），選用疏密波，疏密交替持續1.5 s，電流強度以患者耐受為度。所有腧穴均要求得氣，留針30 min，留針期間每隔10 min以平補平瀉法捻轉行針1次，每穴行針15 s。隔天治療1次，每周治療3次，周末休息1 d，1個月（12次）為1個療程，連續治療3個療程（36次），并于治療結束后隨訪3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分 參照《中醫病證診斷療效標準》[11]制定中醫證候量化評分表，于治療前及治療結束后3個月對患者月經異常（月經量少至經閉或停經）、烘熱汗出、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、神疲乏力、失眠多夢、性欲減退、陰道干澀、帶下量少等10個主要癥狀，按癥狀的嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分，分值越高則說明癥狀越嚴重。

1.6.2 月經改善指標 包括月經改善率、月經改善時間和復發情況。復發情況指治療后能恢復行經，但停藥后出現超過2個月及以上的停經情況。

1.6.3 血清性激素水平 于治療前及治療結束后3個月進行血清FSH、E2、促黃體生成素（LH）檢測，有月經來潮者采血時間為月經第3天；無月經來潮者，每個療程結束后采血檢查上述項目。采血以清晨空腹抽取肘正中靜脈血為準。

1.6.4 超聲影像學指標 于治療前及治療結束后3個月采用彩色多普勒陰道超聲及腹部超聲檢測2組患者的竇卵泡計數（antral follicle count，AFC），即于月經第3天檢測雙側卵巢內直徑為2～10 mm的竇卵泡總數；無月經來潮者，每個療程結束后檢查上述項目。

1.7 療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[11]進行療效評價。治愈：月經周期恢復正常，臨床癥狀消失，血清性激素FSH、E2水平恢復正常；顯效：維持3個月經周期以上的正常行經，臨床癥狀明顯減輕，血清FSH較治療前下降，E2上升；有效：間斷行經，月經周期未恢復正常，相關臨床癥狀有改善但未完全消失；無效：月經始終未來潮，相關臨床癥狀無明顯變化，血清FSH、E2無改變?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布者組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布者采用非參數檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，年齡最小25歲，最大39歲，平均（32.19±4.36）歲；病程最短0.5年，最長5.0年，平均（2.4±1.2）年。對照組30例患者中，年齡最小24歲，最大39歲，平均（32.45±4.44）歲；病程最短0.6年，最長4.9年，平均（2.3±1.2）年。2組患者的平均年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的月經異常、烘熱汗出、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、神疲乏力、失眠多夢、性欲減退、陰道干澀、帶下量少等各項中醫證候評分及其總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的各項中醫證候評分及其總分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組在改善月經異常、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢、陰道干澀、帶下量少等中醫證候評分及其總分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者月經改善指標比較表2結果顯示：治療3個月后，治療組的月經改善率為73.33%（22/30），較對照組的53.33%（16/30）明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組的月經改善時間為（4.03±0.89）個月，較對照組的（5.10±0.85）個月明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療結束后隨訪3個月，治療組的復發率為10.00%（3/30），較對照組的33.33%（10/30）明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組卵巢早衰（POF）患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of POF patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組卵巢早衰（POF）患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of POF patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

臨床癥狀月經異常烘熱汗出五心煩熱腰膝酸軟頭暈耳鳴神疲乏力失眠多夢性欲減退陰道干澀帶下量少總分治療組（30例）治療前1.80±0.96 1.60±1.10 2.20±0.93 2.03±0.89 1.63±1.03 1.70±1.09 1.83±1.09 2.03±0.77 2.10±0.96 1.83±0.95 18.77±2.18治療后0.60±0.50①②0.67±0.55①1.20±0.61①0.57±0.50①②0.73±0.58①②1.03±0.62①0.50±0.51①②0.73±0.45①0.73±0.45①②0.70±0.54①②8.03±2.04①②對照組（30例）治療前1.63±0.62 1.43±0.50 1.83±0.83 2.40±0.50 1.77±0.82 1.37±0.49 2.23±0.73 1.60±1.16 1.97±0.85 2.00±0.87 18.23±2.65治療后1.13±0.73①0.87±0.57①1.27±0.58①1.40±0.50①1.47±0.57①1.30±0.54①1.27±0.45①1.37±0.56①1.53±0.51①1.50±0.51①12.47±1.36①

表2 2組卵巢早衰（POF）患者月經改善指標比較Table 2 Comparison of menstruation improvement indexes in the two groups of POF patients（±s）

表2 2組卵巢早衰（POF）患者月經改善指標比較Table 2 Comparison of menstruation improvement indexes in the two groups of POF patients（±s）

①P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組例數/例30 30月經改善/[例（%）]22（73.33）①16（53.33）月經改善時間/個月4.03±0.89①5.10±0.85復發/[例（%）]3（10.00）①10（33.33）

2.4 2組患者治療前后血清LH、FSH、E2及AFC水平比較表3結果顯示：治療前，2組患者血清性激素LH、FSH、E2及AFC水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組血清LH、FSH水平均較治療前降低（P＜0.05），血清E2及AFC水平均較治療前升高（P＜0.05），且治療組在升高血清E2和AFC水平及降低血清FSH、LH水平方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療3個月后，治療組的總有效率為73.3%（22/30），對照組為53.33%（16/30）；組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組卵巢早衰（POF）患者治療前后血清LH，FSH，E2及AFC水平比較Table 3 Comparison of serum levels of LH，FSH，E2 and AFC in the two groups of POF patients before and after treatment（±s）

表3 2組卵巢早衰（POF）患者治療前后血清LH，FSH，E2及AFC水平比較Table 3 Comparison of serum levels of LH，FSH，E2 and AFC in the two groups of POF patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例30 30 LH/（U·L-1）治療前34.11±5.73 34.19±5.80治療后26.85±5.49①②30.41±4.94①FSH/（U·L-1）治療前58.10±11.22 61.55±11.43治療后27.33±9.03①②32.39±8.73①E2/（pmol·L-1）治療前54.19±11.68 53.64±11.24治療后84.21±11.78①②77.50±11.15①AFC/個治療前4.11±1.30 4.34±1.23治療后8.52±1.49①②6.50±1.98①

表4 2組卵巢早衰（POF）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy between the two groups of POF patients before and after treatment [例（%）]

3 討論

中醫古籍中無“卵巢”這一解剖名詞，清代以前的醫家將卵巢的定位和功能統統歸于“胞宮”及“胞脈”。中醫學認為腎與卵巢功能密切相關。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下故有子。”根據發病特點，中醫學認為卵巢早衰（POF）多歸屬于“經水早斷”“閉經”“不孕”“血枯”等疾病范疇?！夺t學正傳·婦人科》云：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸?！薄陡裰掠嗾摗费裕骸瓣柧┮?，陰血能攝之，精成其子……今婦人之無子者，率由血少不足以攝精也。”腎氣不足，氣不生精，精血虧虛，沖任血海乏源，月經量少或無血可下而致停閉不行，陰虛血少，則不能攝精成孕。由此可見，POF病位在腎，腎虛是POF的基本病機，且以腎陰虧虛為主，故治療該病當以滋補腎陰、調理沖任為主[14]。

坤泰膠囊是國內首個被批準用于治療卵巢功能衰退及其引起的各病癥的中成藥，自2000年上市以來，其安全性與臨床療效得到高度肯定。據相關研究[15-16]報道，坤泰膠囊作為一種不含任何激素成分的中成藥，因其具有不良反應少、安全性高、服用方便等優勢，患者依從性高，在臨床上得到了廣泛關注及應用。研究[17]發現，坤泰膠囊可有效改善患者血清FSH和LH水平。動物實驗[18-20]表明，坤泰膠囊可通過調節血清中神經遞質，參與下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）的內分泌調節，進而改善卵巢功能衰退的相關病癥。坤泰膠囊的成分來源于《傷寒雜病論》中“黃連阿膠湯”，由熟地黃、黃芩、黃連、阿膠、茯苓、白芍組成。方中以熟地黃為君藥，可滋腎陰、補血氣、益精填髓，為補益肝腎的要藥；臣以黃連清熱燥濕、瀉火解毒，白芍、阿膠柔肝斂陰、補血止血；佐以黃芩清熱瀉火，茯苓健脾安神；全方合用，共奏滋陰清熱、益精填髓、安神除煩、平衡陰陽的功效，使腎陰得補、沖任得調，則諸癥自消。

調經促孕針刺法是中國中醫科學院房繄恭教授以大量古今文獻為基礎，結合歷代名家經驗及自身多年的臨床實踐總結而成，以13個穴位組方為基礎，以補益腎精、調理沖任、調暢情志為治療原則，用于治療任督沖三脈失調、腎精不足、情志不暢等病因導致的早發性卵巢功能不全的一套針刺穴位方案[12]，臨床療效滿意。補益腎精以腎俞、太溪為主穴，輔以次髎。腎俞是腎之背俞穴，乃腎精匯聚之處；太溪是足少陰腎經之原穴、輸穴，乃腎經原氣集中之所；次髎位于第2骶后孔，深層分布著骶神經，針刺次髎穴，可刺激L1-L3節段和S2-S4節段的神經來改善女性內生殖器官，故腎俞、太溪配以次髎，可激發腎氣，滋補腎陰，而卵巢得腎陰充盈，則其功能得以改善。調理沖任以關元、天樞、中脘、子宮為主穴，輔以三陰交和足三里。關元、天樞、中脘、子宮在腹部?！半蜓ㄋ?，主治所及”。關元乃任脈、沖脈與三陰經的交會穴，三經二脈，陰氣交匯之處，《針灸資生經》指出該穴能“調整足三陰經、沖任二脈之氣血”；子宮穴為經外奇穴，是雙側卵巢在體表的投影區域；加之胃之募穴中脘，大腸之募穴天樞，腹部四穴，為局部取穴，針刺此四穴有助于調理局部氣機、改善卵巢功能。遠端取穴三陰交、足三里，“經脈所過，主治所及”，遠近相結合。三陰交是足三陰經交會穴，高瑞駿等[21]基于數據挖掘技術總結得出，三陰交是治療POF的最常用腧穴，盧承頂等[22]則通過總結古代文獻得出，三陰交在婦科疾病中具有較好的治療作用；足三里是沖脈交會穴，胃之下合穴，三陰交配合足三里，可健脾補腎，使氣血生化有源，從而促進氣血化生，鼓舞人體正氣，同時又可使中焦樞紐升降正常，共達調經理氣、恢復經水之功效?！饵S帝內經》云：“胞脈者，屬心而絡于胞中。令氣上迫肺，心氣不得下，故月事不來也”。肝為氣血調節之樞紐，女子以肝為先天，以血為用，肝藏血、主疏泄，喜調達而惡抑郁，對月經的調節有重要的作用。臨床實踐發現，因情志因素導致本病占比較高[23]，故調暢情志以神庭、本神、百會為主穴，輔以太沖。神庭、本神皆位于頭部，對情志具有直接調節作用。李麗萍等[24]發現針刺百會和太沖穴可抑制亢進的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA），從而發揮治療效果。心靜神安則腎精得養、天癸得充，從而使患者月經得以良性改善。研究[25]顯示，針刺調整HPO軸的功能是通過激活腦內多巴胺系統來平衡腦垂體及生殖內分泌功能實現的，可有效提升雌激素水平，降低血清FSH水平。Stener V E等[26]研究發現，針刺效應可通過刺激中樞β-內啡肽的分泌和干預HPO軸來影響垂體FSH、LH的分泌。在針刺的同時，配合口服坤泰膠囊，可加強補益腎精、調理沖任、調暢情志的功效。

本研究結果顯示，治療3個月后，治療組的總有效率為73.3%（22/30），對照組為53.33%（16/30）；組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，治療組在改善月經異常、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢、陰道干澀、帶下量少等中醫證候評分及其總分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而在月經改善方面，治療組的月經改善率較對照組明顯提高，月經改善時間較對照組明顯縮短，復發率較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，調經促孕針法聯合坤泰膠囊治療腎陰虧虛型POF患者療效確切，可有效改善患者臨床癥狀和月經情況，其療效優于單純口服坤泰膠囊治療。此外，治療組在升高血清E2和AFC水平及降低血清FSH、LH水平方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。近年來，卵巢儲備功能的重要評價指標常選用AFC計數。Bancsi等[27]認為，月經周期第3天AFC計數水平是預測卵巢反應性的最好指標。本研究結果表明，調經促孕針刺法聯合坤泰膠囊治療腎陰虧虛型POF患者，能更好地改善血清性激素FSH、E2水平及卵巢AFC個數，提高患者卵巢儲備能力。

綜上所述，調經促孕針刺法聯合坤泰膠囊治療腎陰虧虛型POF患者療效確切，不僅能更好地緩解患者臨床癥狀，也對患者體內的血清性激素水平的調節起到一定的促進作用，同時還可降低患者的月經異常復發率，值得臨床推廣使用。