網約護理服務質量評價問卷的研制及其信效度檢驗

汪艷 段曉俠 劉晶晶 陳玲玲 潘文亮

(1.蚌埠醫學院第二附屬醫院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院護理學院，安徽 蚌埠 233000)

近年來，隨著我國人口老齡化程度不斷加劇、慢性病患病率急劇上升、母嬰失調、護理人力資源匱乏、互聯網普及等，使“互聯網+護理服務”作為新型的護理服務項目日益受到政府和大眾的高度重視[1]。2019年國家衛健委支持實踐創新，提出《“互聯網+護理服務”試點工作方案》[2]，并指出應規范護理服務行為，2021年安徽衛健委也在提出相關試點工作方案的同時進行補充說明，網約護理服務應運而生。然而，目前對于網約護理服務的研究仍是探索階段，雖給患者帶來了諸多便利和益處，但仍存在著服務質量參差不齊等諸多問題；由于服務特點、國情等的不同，尚缺乏符合我國實際、科學完善的網約護理服務質量調查問卷，無法對最終的服務質量進行評定。目前，我國三級綜合醫院已完成的關于護理質量方面的指標達1 624項[3]，指標構建取得了一定成效，但也有一定的問題存在，如指標引入了“質量、以患者為中心”的理念，但評價方式僅從醫院、臨床管理者視角出發，不能真正做到“以患者為中心”。SERVQUAL(service quality)模型[4]在護理服務質量評價的方法中，具備較強的適用性，其內涵包括5個維度23個條目，可以從服務對象視角出發，促進全面持續的改善護理服務質量[5]。因此，本研究在符合現行網約護理服務特點的條件下，以SERVQUAL模型為理論框架，采用Delphi法等研制適用于我國國情的網約護理服務質量評價問卷，并對其進行信效度檢驗，旨在為網約護理服務提供科學、系統的質量評價工具，以了解網約護理服務現狀，促進網約護理事業發展。

1 對象與方法

1.1函詢對象 2021年4-5月根據本研究的目的，選擇安徽省合肥市、安慶市、蚌埠市、宿州市、阜陽市等符合納入標準的專家。納入標準：中級及以上職稱，本科及以上學歷；從事臨床護理(包括護理管理)工作時間>5年；開展過延續護理服務或網約護理服務的護理管理者；自愿參與本研究，且能完成2輪專家函詢。本研究的2輪函詢中，第1輪完成專家數為27名，第2輪完成專家數為26名，其中1名專家因個人原因未能完成問卷，因此最終納入專家數為26人，專家一般資料，見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=26)

1.2調查對象 考慮到網約護理服務的服務對象的特殊性，本研究調查對象主要為接受過網約護理服務的患者或患者的主要照顧者，其納排標準如下。(1)納入標準:年齡>18歲；意識清楚，可以正常交流(語言或文字交流都可以)；知情同意、愿意配合。(2)排除標準：患有嚴重精神疾病者。

1.3方法

1.3.1成立研究小組 研究小組共5名成員，包括正高級職稱(護理教育者)1名、中級職稱(護理管理者)2名、在讀護理研究生2名。研究小組主要進行文獻及政策資料的查閱、質性訪談、制定指標條目池，篩選專家、問卷發出及收回，對指標體系進行修改等。

1.3.2建立條目池 (1)文獻研究法：系統回顧國內外網約護理服務相關測評工具，以及相關居家護理、社區護理、護理服務質量等相關研究，以加深對本研究的認識和理解，為建立條目池奠定基礎。(2)理論分析法：根據理論框架對5個維度進行進行系統、全面的分析，并結合政策調研，為建立條目池提供素材和依據。(3)質性訪談法：本研究以SERVQUAL 模型為理論框架，首先對3名護理工作者進行預訪談以確定最終的訪談提綱，之后采用目的抽樣法對接觸過網約護理服務的6例患者及患者照顧者、8名網約護士、6名護理管理者進行訪談，了解他們對網約護理服務的理解、網約護理服務現狀及問題，以保證問卷內容更能以患者角度出發，更加貼近臨床實際。研究小組在SERVQUAL模型原有5個一級指標的基礎上增加了1個一級指標(即可及性)，最終形成的初級稿本含有6個一級指標(有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性和可及性)、14個二級指標與46個三級指標。

1.3.3擬訂專家函詢問卷 專家函詢問卷主要包含3個部分。第1部分為本次課題研究的背景、目的等。第2部分為研究人員對專家的基本個人情況調查表，包括專家從事互聯網+護理管理或居家延續護理的時間、熟悉程度、判斷依據等。第3部分為指標函詢表，包括問卷填寫方法，以及初級稿本中詳細的一、二、三級指標，請專家判斷各個條目的重要性，每個條目按Likert 5級評分法賦值，并在表格最后一欄設置“補充及修改意見”欄等。

1.3.4專家函詢 本研究于2021年4-5月，采用微信和電子郵件相結合的方式進行問卷的發放與回收，每輪專家函詢在1周內完成，對微信填寫的問卷有填寫遺漏、未在規定時間內回復者，通過微信確認。第1輪選取27名專家進行函詢，問卷回收后，科研小組依據專家意見進行討論，形成第2輪咨詢問卷，發出的第2輪問卷中包含對第1輪函詢結果的反饋。2輪函詢間隔時間為2周。對變異系數(CV)>0.25、重要性均數<4的條目予以去除[6]。

1.3.5小樣本預試驗 采用便利抽樣法，選取安徽省蚌埠醫學院第二附屬醫院2名網約護士和參加過網約護理服務的3例患者的主要照顧者進行小樣本預試驗，收集問卷條目在語言表達等方面的問題，并以此對預問卷條目進行修改，形成正式問卷。

1.4問卷調查 在2021年7-9月進行問卷調查，本問卷分為患者版及患者主要照顧者版，其中第1部分都是調查對象的基本情況，第2部分為問卷內容。首先與調查對象進行電話聯系，在取得患者或者主要照顧者同意前提條件下，通過現場發放問卷或者電話咨詢的的方式收集問卷，收集的問卷在24 h內手工錄入數據庫，并進行雙人核對以確保無遺漏等。本研究共收集問卷270份(其中患者38份，患者主要照顧者232份)，剔除質量低、有遺漏的問卷18份，共回收252份有效問卷，有效回收率為93.3%。最終納入患者35份，患者主要照顧者217份。

1.5統計學方法 采用Excel 2016、SPSS 22.0等相關軟件進行資料的錄入分析。專家信息采用人數和百分率進行統計描述。問卷有效回收率代表專家積極性，專家權威系數(Cr)由專家對指標的判斷系數(Ca)和專家對指標熟悉程度系數(Cs)的均值來表示，協調程度用Kendall′sW和CV表示。本研究通過層次分析法構建判斷矩陣，確定權重、得出一致性系數(CR)。采用項目分析[7]進行條目篩選，采用探索性因子分析評價量表的結構效度，采用總量表及各維度的Cronbach′s α系數評價量表內部一致性信度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1Delphi法咨詢結果

2.1.1專家積極性 專家積極性用問卷有效回收率表示，一般≥50%[8]。第1輪函詢發出問卷27份，收回有效問卷27份，有效回收率為100%，有9名(33.3%)專家提出建設性意見；第2輪發出問卷27份，收回有效問卷26份，有效回收率為96%，有3名(11.5%)專家提出意見，說明專家積極性高。

2.1.2專家權威程度及協調程度 專家權威系數(Cr)是量性評價指標，Cr>0.7表示可以信任[9]。2輪專家Cr分別為0.79和0.81，說明專家權威性較高。一般Kendall′sW的值越大表示協調程度越好[10]。2輪專家Kendall′sW分別為0.180和0.171(P<0.01)。

2.1.3指標修改情況 專家函詢后，根據指標篩選標準、專家函詢及研究小組討論結果，對指標進行補充、刪減、修訂。(1)刪除1個一級指標(“可及性”)；刪除1個二級指標(“護理環境準備”)；調整1個二級指標，“保證性”中“上門護理人員可信任”調整到“移情性”；刪除4個三級指標(“有替代平臺預約或溝通的方式”“上門護理人員具備應急、應變能力”“醫療機構負責護士的遴選、考核、監管等工作”及“上門護理人員嚴格恪守職業道德規范技術操作標準和服務行為”)。(2)修改3個二級指標，將“有形性”中“網約平臺要求”修改為“網約平臺功能”，“護士出診設備”修改為“護士出診物品(如耗材、設備)”；“可靠性”中“網約平臺要求”修改為“網約平臺性能可靠”。(3)修改、調整、合并16個3級指標：如“有形性”中“平臺界面功能清晰，容易操作，不卡頓，系統可優化升級”修改為“平臺界面功能清晰、多樣化，具備兼容性，可作為微信、支付寶小程序”；“可靠性”中“上門護理人員至少是護師職稱并且具備5年以上臨床經驗”修改為“上門護理人員至少是護師職稱并且具備5年以上臨床經驗。PICC維護、傷口造口等特殊操作需要專科護士證書或專項培訓”；“平臺操作簡單，使用流暢，系統可優化升級”調整為“可靠性”部分；“響應性”中“平臺派單策略合理，訂單響應及時”和“平臺提供服務的時間安排合理”合并調整為“平臺派單策略合理，訂單響應及時，提供服務的時間安排合理”等。本研究經過2輪專家函詢及小組探討，最終形成的定稿中，包括5個一級指標、12個二級指標、34個三級指標，并通過層次分析法計算指標權重及組合權重。網約護理服務質量評價指標體系咨詢結果，見表2(掃二維碼見)。

2.2小樣本預試驗結果 結合2名網約護士和參加過網約護理服務的3名患者的主要照顧者的修改建議，共修改2個條目的文字表述，如有患者主要照顧者提出“上門護理人員在信息平臺可查、可選擇，易于您的聯系咨詢”表達不清楚，修改為“我可以在網約平臺上查詢和選擇護士”。

2.3調查對象的一般資料 見表3。

表3 調查對象一般情況[n=252，例(百分率，%)]

2.4項目分析結果 “護士上門時帶有護理文件”相關系數為0.385(<0.4)，予以刪除；量表條目與總分之間的相關系數為0.444～0.679(P<0.01)；在臨界值比法中，所有條目在高分組與低分組的差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.5信效度檢驗結果

2.5.1內容效度 根據專家評議結果，總量表的內容效度指數(S-CVI)為0.982，各條目內容效度指數(I-CVI)為0.778～1。

2.5.2結構效度 對34個條目進行初次因子分析，其KMO值為0.888，Bartlett球形檢驗值為5 481.419(P<0.01)，適合做因子分析[11]，本研究采用分層面個別因素分析法檢驗問卷的結構效度，見表4。

表4 網約護理服務質量評價分層面因子分析(n=252)

經過分層面因素分析，分別刪除“我可以在網約平臺上查詢和選擇護士”“醫療機構會定期開展服務回訪及滿意度調查”和“醫療機構建立有網約護士獎懲和退出機制”條目之后得到5個層面的累計方差貢獻率分別為42.718%、45.252%、54.419%、50.444%和50.929%。

2.5.3信度 總量表的Cronbach′s α系數為0.935，且未出現條目刪除后Cronbach′s α系數明顯提升的條目，故保留30個條目。總量表的Cronbach′s α系數為0.935，5個因子的Cronbach′s α系數為0.720～0.822。

3 討論

3.1研制網約護理服務質量評價問卷的必要性分析 當前，我國人口老齡化持續加劇，且大部分老人選擇居家養老，上門醫療和護理服務需求持續增長。國內外研究[12-14]證明，上門護理服務可以帶給人類諸多好處，然而目前我國尚未形成科學、系統的網約護理服務質量評價問卷。有研究[15-16]表明，研制網約護理服務質量評價問卷迫在眉睫。因此，研制網約護理服務質量評價量表具有較強的必要性。

3.2網約護理服務質量評價量表的科學性和可靠性分析 護理服務質量評價是醫療機構用以提高服務質量必不可少的辦法，較一般的流程而言，基于SERVQUAL模型構建的護理評價方法更關注從多角度出發，具有一定的科學性[17]。層次分析法與Delphi法結合應用，可以避免單純使用德爾菲專家咨詢所導致的主觀傾向，提高了研究結果的客觀和準確性[8]。其中，研究結果的可靠性由專家來源、積極性、權威性和協調程度等確定[18]。本研究對5個城市11家醫院26名相關領域專家進行函詢，具有較好的代表性和一定的權威性。本次研究結果顯示，專家對于該研究較為重視、積極性高，且對研究中指標的評價意見較為一致。本研究構建判斷矩陣，不僅僅確定了指標權重，也進行了一致性檢驗，得到所有指標的CR值均<0.1，權重分配合理。因此，該量表具有較好的科學性和可靠性。

3.3網約護理服務質量評價量表具有較好的信效度 信度是對測量結果的一致程度的估計，當所得結果的一致程度越高，則該工具的信度就越高[19]。問卷的內在一致性用 Cronbach′s α系數表示，>0.7表示可接受，>0.8表示一致性良好[20]。本研究總問卷的Cronbach′s α系數為0.935，各維度的 Cronbach′s α系數為0.720～0.822，符合內在一致性評判標準。效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好。本研究中，S-CVI為0.982，I-CVI為0.778～1，說明內容效度較好[21]。結構效度是較嚴謹的效度檢驗方法；一般認為，問卷KMO值>0.6，Bartlett球性檢驗對應值P<0.05時可進行探索性因子分析[22-23]。且公因子累計方差貢獻率≥40%，且每個條目在其中一個公因子上載荷值較高，在其余公因子上載荷值較低，認為其結構效度較好[24]。本研究理論框架較清晰，因此采用分層面因素分析法[7]，根據界定概念，在探索性因子分析時將問卷分成5個層面，分層面進行因素分析，考慮要保留的題項數。本研究結果顯示問卷的結構效度良好。

綜上所述，本研究以SERVQUAL模型為理論基礎，通過政策調研、Delphi法等研制的網約護理服務質量評價問卷，具有必要性、科學性、可靠性，且具有良好的信效度，真正實現了“以患者為中心”的觀念,對服務對象和醫院來講是雙重受益，可用于評價網約護理服務質量。但是評價工具是一個動態的不斷改進和完善的過程，需要在實踐中根據時空及地域文化不斷調整和修訂。后期可以通過擴大樣本量和樣本種類來進一步提高問卷的可靠性。