華西心晴指數(shù)問卷與護士用自殺風險評估量表評估精神科抑郁癥住院患者自殺風險的一致性評價▲

劉 奇 董再全

(四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市 610041，電子郵箱：317634757@qq.com)

自殺行為在抑郁癥人群中很普遍[1]，國內(nèi)外研究均顯示抑郁癥住院患者的自殺風險高于其他精神疾病患者[2-3]。對抑郁癥住院患者進行自殺風險評估是保障患者安全的前提[4]，而合理和有效地使用自殺風險評估工具可以快速和精準地識別抑郁癥住院患者的自殺風險及其級別。但目前尚無評估自殺風險的“金標準”[5],而自殺風險篩查主要以量表測評為主[6]。目前，臨床上使用的自殺風險評估量表較多，其中護士用自殺風險評估量表(Nurses′ Global Assessment of Suicide Risk，NGASR)是一種適合護理人員使用的有效評估精神科住院患者自殺風險的他評量表[7]，使用者一般是精神科護士或其他相關醫(yī)務工作者。華西心晴指數(shù)(Huaxi emotional-distress index，HEI)問卷[8]則是另一種可以用于住院患者自殺風險篩查的自評量表，該量表為我國學者研制，是一種可靠和簡潔的篩查工具，用于識別存在抑郁、焦慮和自殺高風險的患者。NGASR和HEI問卷兩種工具都有各自的適用范圍，目前國內(nèi)尚無針對抑郁癥患者自殺風險的快速篩查方法的比較研究報告，本研究比較這兩種工具評估抑郁癥住院患者自殺風險的一致性，為精神科工作者選擇合適的自殺風險評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年6～12月在四川大學華西醫(yī)院住院治療的132例抑郁癥患者的臨床資料。納入標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》[9]中抑郁癥的診斷標準；年齡≥18周歲；能自行完成自評問卷。排除合并其他精神疾病或嚴重軀體疾病者。患者年齡18～69(32.4±15.3)歲；男性39例，女性93例；未婚75例，已婚50例，離異或喪偶7例；文化程度為小學及以下6例，初中/高中/中專58例，大專及以上68例。本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。所有研究對象均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般人口學資料的收集:采用自編的問卷收集研究對象的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等人口學資料。

1.2.2 HEI問卷內(nèi)容及調(diào)查方法:該問卷由四川大學華西醫(yī)院研發(fā)，主要用于情緒相關障礙和心理健康狀況的快速篩查及評估，也可以用于評估精神科抑郁癥住院患者的不良情緒，如抑郁情緒、焦慮情緒及自殺觀念等，測試者能夠在短時間內(nèi)完成測評，約2～3 min。該問卷由9個條目組成，采用5級評分法計分，從“完全沒有”到“全部時間”分別計分0～4分，總分為0～36分。該量表的設計背景是在非精神科臨床環(huán)境下篩查抑郁和焦慮患者，其最后一項(條目9)用于評估自殺風險，得分≥2分即認為患者存在自殺風險，但HEI問卷沒有說明自殺風險的程度[8]。經(jīng)KMO檢驗和Bartlett球形檢驗，HEI問卷具有較好的結構效度；同時，采用Cronbach系數(shù)評價，結果顯示該問卷具有較好的總體信度[10-11]。HEI問卷的內(nèi)容及計分方法見表1。于入院當天由研究對象完成問卷。

表1 HEI問卷內(nèi)容及計分方法(分)

1.2.3 NGASR內(nèi)容及調(diào)查方法:該量表由國外學者開發(fā)后引入我國，可用于篩查精神科抑郁癥住院患者的自殺風險，評估患者在最近一個月內(nèi)是否有自殺計劃和/或有過自殺未遂的情況，該量表中文版的內(nèi)容效度和表面效度較好，評定者信度和重測信度也較高[12]。量表由15個條目組成，總分0～25分，由經(jīng)過培訓的精神科護士對患者進行評定，根據(jù)計分規(guī)則得出總分。其中，總分≤5 分為低風險，6～8分為中風險，9～11分為高風險，≥12分為極高風險，分數(shù)越高表示自殺風險越高；NGASR≥6分則認為患者存在自殺風險[13]。NGASR的內(nèi)容及其賦分情況見表2。于入院當天由醫(yī)護人員填寫并完成測評。

表2 NGASR的內(nèi)容及其賦分情況(分)

1.2.4 質(zhì)量控制:由經(jīng)過專門培訓的醫(yī)生或者護士指導患者完成問卷調(diào)查，原始數(shù)據(jù)的錄入由專人完成，且經(jīng)另一人校對，確保數(shù)據(jù)準確。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩種評估工具的自殺風險檢出率比較采用χ2檢驗；兩種篩查方法的一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75提示一致性良好，0.4≤Kappa值<0.75提示一致性中度一致，Kappa值<0.4提示一致性差[14]。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 HEI問卷和NGASR自殺風險篩查陽性率的比較 132例抑郁癥患者中，HEI問卷篩查出存在自殺風險者106例，檢出率為80.3%(106/132)；NGASR篩查出117例存在自殺風險者，檢出率為88.6%(117/132)，其中中風險25例、高風險39例、極高風險53例。兩種問卷對自殺風險的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.410，P=0.076)。HEI問卷和NGASR風險級別分析見表3。

表3 HEI問卷和NGASR風險級別分析

2.2 HEI問卷和NGASR對自殺風險篩查一致性的比較 兩種工具對自殺風險篩查的一致性分析結果顯示，Kappa值為0.174(P<0.05)，提示兩種工具對自殺風險篩查的一致性較差，見表4。

表4 HEI問卷和NGASR篩查自殺風險的一致性分析

3 討 論

自殺是導致抑郁癥患者死亡的最主要原因，選擇合適的工具對抑郁癥患者的自殺風險進行準確的評估是及時干預以保護患者安全的基礎[15]。HEI問卷是針對我國患者開發(fā)的評估抑郁和焦慮的問卷，并可用于評估是否有自殺風險，因其簡便有效而受到歡迎，其可以對所有住院患者進行篩查[8]。但目前尚未見將HEI問卷應用于精神疾病患者尤其是抑郁癥患者的報告。NGASR是一種由國外開發(fā)并引入國內(nèi)用于篩查精神科抑郁癥入院患者自殺風險的工具，因其具有良好的信效度，精神科護理人員常用于抑郁癥患者自殺風險的篩查。本文分析兩個量表評估自殺風險的一致性，旨在為臨床選擇適合的抑郁癥患者自殺風險評估工具提供參考。

本研究結果顯示，HEI問卷和NGASR對抑郁癥患者自殺風險的檢出率分別為80.3%、88.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示二者對抑郁癥患者自殺風險的篩查均具有較高的檢出率。薛慧英[16]的研究結果顯示，住院患者抑郁癥發(fā)作時的自殺行為(包括自殺意念、自殺未遂和自殺死亡)發(fā)生率為80.0%，與本研究結果相似。而馬莉等[17]使用自殺危險因素評估量表評估精神科住院患者的自殺風險，結果顯示其自殺風險為58%。這提示相較于精神科其他患者，抑郁癥患者存在更高的自殺風險。抑郁癥狀越嚴重，自殺風險越高[18]。

本研究中，HEI問卷和NGASR篩查抑郁癥患者自殺風險的一致性Kappa值僅為0.174，提示二者的一致性較差，考慮與兩種工具各具特點有關。有臨床研究顯示NGASR的主要使用者為精神科護士[19]，由護士對精神科患者進行評估，因而在條目設置中，更具有精神科語言的專業(yè)特點，方便精神科護士使用；而在HEI問卷中，其條目更傾向于對一般住院患者的測評[20]，其語言描述剔除了一些專業(yè)性強且難懂的詞匯，便于患者理解，且該問卷是患者自評。另外，HEI問卷可以同時評估患者情緒狀態(tài)的嚴重程度，為準確判斷患者的自殺風險提供參考。值得注意的是，在HEI問卷中，條目9“活著沒有意思？”用于檢測患者的自殺觀念，這一條目的得分≥2分時，通常需要進一步調(diào)查患者的自殺觀念。條目9用詞上避免了尷尬和直接的問詢，利于其表達內(nèi)心是否有自殺觀念的真實想法。NGASR的條目相對偏多，比較費時，評估結果的準確性受醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)和患者心理狀態(tài)穩(wěn)定性的影響，但NGASR能給出相應的風險級別，因此可以較準確地判斷出患者目前的自殺風險程度，以便醫(yī)務人員能夠快速地采取應對措施。而HEI問卷中，條目少、耗時短、可計算機化，但患者的情緒、軀體狀況及可能的對病情的夸大或者故意隱瞞，或?qū)τ嬎銠C系統(tǒng)的不熟悉等均會在一定程度上影響測評結果，HEI初步反映了患者具有自殺風險的可能性，如果醫(yī)務人員要進一步測評患者的自殺風險等級，則需要進一步選擇其他的測評工具。因此，兩個量表在條目設置、自評/他評及測評條件等方面的差異，可能是導致其測量結果一致性差的主要原因。總體來說，NGASR更依賴于護士的客觀評價，而HEI問卷則主要取決于患者的主觀評價，兩者結合起來使用或可進一步提高自殺風險評估的準確性。

綜上所述，NGASR和HEI問卷對抑郁癥住院患者自殺風險的檢出率較高，但二者的一致性較差。二者各有優(yōu)劣，聯(lián)合應用或可達到互補的效果。但本研究存在一定的不足之處，如HEI問卷雖可評估自殺風險但卻未能進行風險等級的劃分，因此無法比較兩種量表檢出的自殺風險的等級是否存在差異；另外，本研究結論是否適用于其他精神疾病患者，還需進一步的研究探討。