血清總膽紅素與支氣管擴張癥急性加重期嚴重程度的相關性分析

劉文靜，李元芹，嵇桂娟，張毛為，孫宜田，朱潔晨，陳碧

支氣管擴張癥是呼吸系統一種常見的反復發生化膿性感染的慢性炎癥性疾病［1-3］，由于反復感染，特別是廣泛的支氣管擴張可嚴重損害病人肺組織和功能，造成巨大的經濟負擔。支氣管擴張癥一直是我國的常見病，致殘率、致死率高，且病程中常常出現急性加重，嚴重影響病人的預后及生活質量。因此對支氣管擴張癥急性加重期病情嚴重程度進行預測且對支氣管擴張癥急性加重程度進行評估，早期干預尤為重要。支氣管擴張嚴重程度指數（BSI）［4-7］是目前臨床上常用的支氣管擴張癥嚴重程度評價系統，但是BSI評分有8個變量，且每一個變量又進行了不同的分層，計算相對復雜，臨床可操作性不強。

膽紅素是血紅素的代謝產物之一，近年來發現，膽紅素是一種內源性強抗氧化劑。生理范圍內膽紅素水平的輕度升高，可以降低許多氧化應激相關疾病的風險。既往有研究發現，在肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺纖維化等呼吸系統疾病中［8-14］，由于炎癥和氧化應激反應的存在，膽紅素水平是降低的，且與呼吸系統疾病的預后獨立相關。關于膽紅素能否作為支氣管擴張癥病情嚴重程度評價指標相關研究較少，本研究旨在探討血清總膽紅素水平與支氣管擴張癥急性加重期嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2017年3月至2020年5月在徐州醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科住院治療的支氣管擴張癥急性加重期病人481例。按照下述入組和排除標準，最終191例入組，其中男性75例，女性116例，年齡（59±13）歲，范圍為17～86歲。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：（1）符合中華醫學會《成人支氣管擴張癥診治專家共識》［1］的診斷標準；（2）符合支氣管擴張癥急性加重：至少一種癥狀加重（痰量增加或膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲勞乏力加重）或出現新癥狀（發熱、胸膜炎、咯血、需要抗菌藥物治療）。排除標準：（1）臨床資料不全；（2）合并COPD、哮喘、肺炎、肺纖維化，肺結核繼發支氣管擴張癥；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并肝膽胰等疾病。

1.2資料收集及指標計算收集包括年齡、性別、身高、體重、肺功能、既往兩年住院情況、既往12個月急性加重次數、改良英國MRC呼吸困難指數（mMRC）、細菌定植情況、胸部CT累及葉段數。收集入院后第1個24 h內血常規、C反應蛋白（CRP）、血清總膽紅素。

BSI評分共8個變量［4］：年齡、體質量指數（BMI）、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）、既往兩年住院情況、既往12個月急性加重次數、mMRC評分、細菌定植情況、影像學表現8個變量，每個變量中針對不同分層的分值不同，總分21分，根據總得分將支氣管擴張癥分為3級：0～4分為輕度，5～8分為中度，≥9分為重度。評分越高，病情越重，危險度分層越高。

1.3統計學方法采用SPSS22.0統計軟件進行分析。正態計量資料用±s描述，兩組間比較為成組t檢驗或校正t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；偏態計量資料以中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較為秩檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。此外，變量間的相關性采用Sperman或Pearson相關性分析，影響因素分析采用多重線性回歸（全子集法）。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1191例病人的基本臨床資料191例病人的基本臨床資料見表1。在男女性別間，僅吸煙情況和過去兩年住院率差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 支氣管擴張癥急性加重期病人191例的基本臨床資料

2.2血清總膽紅素水平和mMRC評分及影像學受累及肺葉數之間的相關性Sperman相關性分析顯示，總膽紅素水平和mMRC評分呈負相關（r=?0.25，P=0.03），膽紅素水平與病變肺葉段數呈負相關（r=?0.26，P=0.03）。

2.3不同疾病嚴重程度病人之間的BSI水平比較根據BSI評分分為輕度組、中度組、重度組，三組BSI評分分別為（2.25±1.23）分、（6.13±1.12）分、（11.77±2.45）分（F=86.25，P<0.001），嚴重程度越高，BSI評分越高。

2.4不同疾病嚴重程度病人的白細胞水平比較輕、中、重度組的白細胞水平分別為（6.36±2.77）×109/L、（7.85±2.70）×109/L、（8.76±3.87）×109/L（F=9.48，P<0.001），白細胞水平隨著嚴重程度的加重而增高。

2.5不同疾病嚴重程度病人的CRP水平比較三組 的CRP水 平 分 別 為（8.56±3.23）mg/L、（36.55±6.64）mg/L、（52.81±6.46）mg/L（F=15.62，P<0.001），CRP水平隨著疾病嚴重程度的加重而逐漸升高。

2.6三組的總膽紅素水平比較輕、中、重組總膽紅 素 水 平 分 別 為（12.60±3.90）μmol/L、（8.3±2.0）μmol/L、（7.48±2.78）μmol/L（F=53.03，P<0.001），隨著嚴重程度增加，膽紅素水平下降。

2.7白細胞、CRP與BSI和膽紅素水平的相關性Pearson相關性分析顯示，膽紅素與BSI、白細胞、CRP水平呈負相關（r=?0.58、?0.25、?0.30，均P<0.001）；BSI與白細胞、CRP呈正相關（r=0.37、0.36，均P<0.001）。

2.8支氣管擴張嚴重程度的影響因素的多重線性回歸分析以表征支氣管擴張嚴重程度的BSI指標為因變量，以白細胞、CRP、膽紅素為自變量，建立多重線性回歸模型，并采用全子集法進行回歸。結果顯示：白細胞、CRP、膽紅素均是BSI評分的影響因素（P<0.05），其調整R2為0.388。見表2。

表2 支氣管擴張癥急性加重期病人191例BSI評分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病［15］，由于發生反復感染，特別是廣泛的支氣管擴張可嚴重損害病人肺功能，造成巨大的社會經濟負擔。近年來，隨著臨床醫生的重視及胸部高分辨CT的廣泛應用，支氣管擴張癥的診斷率大幅度提高。支氣管擴張癥病程中，容易出現反復的病情加重，因此急性加重期對病情進行評估尤為重要。mMRC評分及影像學肺葉段受累及程度是臨床工作中常用的對支氣管擴張癥病情評估的簡單手段。BSI評分是比較全面地對支氣管擴張癥病人住院和死亡風險進行評估的手段，可以預測未來急性加重的次數、病死率、住院次數和肺功能的下降［4，16］。

白細胞、CRP是臨床上常用的反應細菌感染的重要標志物，升高的程度和炎癥反應程度有關，且與預后相關。本研究發現，在支氣管擴張癥急性加重期，隨著支氣管擴張癥嚴重程度的增加，白細胞、CRP逐漸升高，且白細胞、CRP和BSI評分呈正相關。證實白細胞、CRP和支氣管擴張癥的嚴重程度相關，可以預測支氣管擴張癥急性加重期病情的嚴重程度。

膽紅素是體內鐵卟啉化合物的主要代謝產物，除了在肝膽疾病中有重要的診斷和病情評估價值外，大量的研究證明膽紅素還是有效的抗氧化劑，生理范圍內的高膽紅素水平對機體具有較強的保護作用。英國一項覆蓋50萬人的研究發現，血清膽紅素水平與肺部疾病的發生率呈負相關，在男性中，膽紅素水平上升1.71μmol/L，肺癌發生率下降8%，女性下降11%；在COPD中，膽紅素每上升1.71 μmol/L，COPD發生率下降6%，病死率下降約3%，生理范圍內的高膽紅素水平可以預防呼吸系統疾病的發生率和全因死亡率［10］。而當膽紅素超過正常水平時，會增加呼吸系統疾病的死亡危險性。Brown等［17］一項對1 018例的研究顯示，高膽紅素水平可以降低中重度COPD病人急性加重的風險。關于膽紅素和支氣管擴張的相關研究較少。Lee等［18］在對支氣管擴張的研究中發現膽紅素水平與穩定期支氣管擴張的嚴重程度呈負相關。正常體內的膽紅素可以有效地清除氧自由基，使機體處于氧化-抗氧化的平衡狀態，而當機體氧自由基產生過多，膽紅素的消耗增多，就會導致膽紅素水平下降，在支氣管擴張的發病過程中，氧化應激發揮著重要的作用［19］。本研究發現，膽紅素水平和mMRC評分及肺葉段受累及程度呈負相關；隨著BSI評分增高，支氣管擴張癥嚴重程度的加重，膽紅素水平逐漸下降，且膽紅素水平和BSI評分具有相關性，說明膽紅素可以反映支氣管擴張急性加重期的嚴重程度。對膽紅素水平和白細胞、CRP進行相關性分析發現，膽紅素和白細胞、CRP均呈負相關，說明膽紅素水平和感染的嚴重程度具有一定的相關性，可以用來預測急性加重期的病情嚴重程度，提示在支氣管擴張急性加重的氧化應激過程中，膽紅素作為一種內源性強氧化劑會被消耗而減輕炎癥和氧化應激對機體的損傷。多重線性回歸發現，白細胞、CRP、膽紅素均是BSI評分的影響因素。進一步說明膽紅素可以作為支氣管擴張癥急性加重期病情嚴重程度的評估指標。