踝足矯形器介入時(shí)機(jī)與腦卒中偏癱病人步態(tài)的相關(guān)性研究

張琪，高漢義，王瑩，楊琪，付海燕

腦卒中一直是成年人運(yùn)動(dòng)功能和步態(tài)受損的主要原因，佩戴（ankle-foot orthosis，AFO）踝足矯形器是康復(fù)治療中最常用于優(yōu)化步態(tài)的方法之一［1］。眾多研究表明AFO治療不僅有助于踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，還有益于軀干和骨盆對(duì)齊［2］，進(jìn)而有效地改善偏癱步態(tài)，改善步行功能［3-4］。但是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于AFO治療的最佳療程及配戴時(shí)機(jī)等尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于AFO的治療效果與腦卒中偏癱病人步態(tài)的相關(guān)性研究，也多集中于描述性分析，例如步速、步幅、平衡功能及日常生活活動(dòng)能力等，缺乏客觀、定量的研究。為了更好地探討AFO對(duì)偏癱病人步行能力的康復(fù)效果，制定出更加合適的治療處方，本研究分析了腦卒中病人AFO的配戴時(shí)機(jī)與其治療前后的雙支撐相、偏側(cè)擺動(dòng)相、偏側(cè)著地期內(nèi)翻角、偏側(cè)著地期背伸角、步寬等步態(tài)參數(shù)的相關(guān)性。探索適合偏癱病人步行的AFO最佳配戴時(shí)機(jī)，保證AFO臨床研究的有效性及適用性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2018年7月至2020年1月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中偏癱住院病人共40例，其中A組是偏側(cè)下肢功能Brunnstrom2期病人20例，B組為偏側(cè)下肢功能Brunnstrom3期病人20例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。兩組病人性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中偏癱病人一般資料比較

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［5］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②主診斷為偏癱的初發(fā)腦卒中病人，并經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)；③符合腦卒中后存在一側(cè)下肢功能障礙；④偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期為2～3期［6］；⑤立位平衡2級(jí)及以上，可在保護(hù)下獨(dú)立行走10 m以上。⑥病人同意參加試驗(yàn)，已告知并了解試驗(yàn)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分≤24分［7］；②合并有嚴(yán)重器官功能不全者；③偏癱側(cè)下肢有深靜脈血栓、皮膚破損及其他嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉骨骼疾病者；④合并有先天性畸形足、眼部疾病、前庭系統(tǒng)疾病等不適宜獨(dú)立行走者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療 ①原發(fā)病治療；②合并癥治療；③常規(guī)藥物治療：控制血壓、血糖、血脂等治療。

1.2.2康復(fù)治療 ①正確的肢體擺放和體位轉(zhuǎn)移；②偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)：采取以Bobath為主的神經(jīng)肌肉促通技術(shù)。肢體活動(dòng)從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③床上活動(dòng)：雙手Bobath握手上舉，翻身，橋式運(yùn)動(dòng)；④床邊及坐位活動(dòng)、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等；⑤平行杠內(nèi)行走、強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法；⑥作業(yè)治療與步行架的應(yīng)用；⑦物理因子治療及中國(guó)傳統(tǒng)療法。

1.2.3AFO的應(yīng)用 踝足矯形器選用南京九州行假肢矯形器有限公司的101動(dòng)態(tài)踝足矯形器，兩組均給予該踝足矯形器。偏側(cè)下肢處于Brunnstrom2期或3期時(shí)，每天使用AFO治療約8～10 h，夜間睡眠時(shí)可不使用，但要保證每2小時(shí)進(jìn)行1次踝足部的被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)被動(dòng)地背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等，每次以5～10 min為宜，以預(yù)防足部畸形。偏側(cè)下肢處于Brunnstrom4期時(shí)，即病人出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸等分離運(yùn)動(dòng)時(shí)，可逐漸減少AFO的使用時(shí)間，直至治療完成［8］，兩組訓(xùn)練時(shí)間均為8個(gè)周。

1.2.4分析評(píng)定方法 使用Senno Gait步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)病人的步態(tài)進(jìn)行分析，該系統(tǒng)通過(guò)角度感應(yīng)技術(shù)，可以測(cè)量雙支撐相、偏側(cè)擺動(dòng)相、偏側(cè)著地期內(nèi)翻角、偏側(cè)著地期背伸角、步寬等步態(tài)參數(shù)。將病人的運(yùn)動(dòng)鞋內(nèi)放入合適尺碼的步態(tài)檢測(cè)鞋墊，指導(dǎo)病人穿上運(yùn)動(dòng)鞋并站穩(wěn)，保護(hù)病人在不佩戴AFO的情況下沿直線獨(dú)立行走30 m，后轉(zhuǎn)彎繼續(xù)行走，采集1 min內(nèi)的步行數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo)采集并記錄兩組治療前與治療后的雙支撐相、偏側(cè)擺動(dòng)相、偏側(cè)著地期內(nèi)翻角、偏側(cè)著地期背伸角、步寬。測(cè)算出病人各項(xiàng)指標(biāo)在治療前和治療后的差值來(lái)表示病人偏側(cè)肢體的功能恢復(fù)情況。計(jì)算并分析兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)的差值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B兩組病人治療前的雙支撐相均占比較大的比例，治療后比例均減小（P<0.05）；偏側(cè)的擺動(dòng)相治療前比例均較小，治療后比例均增大（P<0.05）；偏側(cè)著地期內(nèi)翻角治療前均較大，治療后均變小（P<0.05）；偏側(cè)著地期背伸角治療前均較小，治療后均變大（P<0.05）；步寬治療前均遠(yuǎn)高于正常值，治療后均變小（P<0.05）。A組病人雙支撐相、偏側(cè)擺動(dòng)相、偏側(cè)著地期內(nèi)翻角、偏側(cè)著地期背伸角、步寬差值與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱病人各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較/±s

表2 兩組腦卒中偏癱病人各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較/±s

組別A組治療前治療后差值t值P值B組治療前治療后差值t值P值組間比較t值P值例數(shù)20 20雙支撐相/%62.15±7.02 43.40±6.07 18.80±4.34 19.43<0.001 61.45±6.53 47.00±4.62 14.45±5.00 12.93<0.001 2.94 0.006偏側(cè)擺動(dòng)相/%16.25±5.06 20.95±6.42 4.75±2.02?10.11<0.001 16.35±5.03 19.35±5.18 2.90±1.17?11.47<0.001 3.54 0.001偏側(cè)著地期背伸角/°?8.90±2.60?4.15±2.80 4.73±0.96?21.93<0.001?8.91±2.41?5.22±2.93 3.69±1.40?11.83<0.001 2.75 0.009偏側(cè)著地期內(nèi)翻角/°17.83±1.93 13.45±2.44 4.38±1.30 15.07<0.001 17.98±1.84 15.20±1.85 2.88±1.26 9.95<0.001 3.71 0.001步寬/cm 20.49±4.56 13.39±3.93 7.11±2.80 11.34<0.001 20.39±4.07 14.89±4.73 5.35±2.29 11.25<0.001 2.17 0.037

3 討論

3.1AFO的介入時(shí)機(jī)對(duì)步態(tài)時(shí)間參數(shù)的影響步行周期分為擺動(dòng)相和支撐相，與正常人相比，偏癱病人在放松自然行走時(shí)，雙支撐相顯著增大，以增加步行穩(wěn)定性。同時(shí)雙支撐相的延長(zhǎng)也會(huì)影響后續(xù)的擺動(dòng)相，另外偏側(cè)下肢又因?yàn)樯旒〉墓餐\(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致偏側(cè)足廓清出現(xiàn)障礙［9］。這些都會(huì)降低完整的步態(tài)周期內(nèi)的偏側(cè)擺動(dòng)相的比例，進(jìn)而影響整個(gè)步態(tài)周期，出現(xiàn)不對(duì)稱步態(tài)，增加步行耗能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)［10］。Ferreira等［11］研究表明AFO能限制踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，尤其是行走時(shí)足底過(guò)度跖屈，從而增強(qiáng)了站立階段的穩(wěn)定性，并增加了步態(tài)周期中擺動(dòng)相的比例，本研究結(jié)果也同樣證實(shí)：治療8周后，病人步態(tài)時(shí)間參數(shù)中，雙支撐相在步態(tài)周期中的比例降低，同時(shí)擺動(dòng)相在步態(tài)周期中的比例延長(zhǎng)，并且Brunnstrom2期介入優(yōu)于3期介入。

3.2AFO的介入時(shí)機(jī)對(duì)步態(tài)距離參數(shù)的影響偏癱步態(tài)的主要問(wèn)題之一是馬蹄畸形，通常是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損后牽張反射亢進(jìn)導(dǎo)致的小腿三頭肌痙攣、脛前肌肌力下降，進(jìn)而出現(xiàn)踝背伸不足、內(nèi)翻過(guò)度、膝關(guān)節(jié)的過(guò)度伸展等異常模式，嚴(yán)重影響步行功能。同時(shí)步寬也是步態(tài)距離參數(shù)之一，它與重心的轉(zhuǎn)移、下肢的支撐力和步態(tài)對(duì)稱性都有關(guān)。步寬也和平衡功能呈負(fù)相關(guān)［12］。因此，偏癱病人的步寬往往高于正常值，以維持軀干的平衡。而AFO的治療可以通過(guò)維持正常的下肢生物力學(xué)對(duì)線和代償踝足功能，來(lái)改善病人的步行功能，促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)［13-14］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)8周的AFO治療后，偏側(cè)著地期背伸角都較前增大，偏側(cè)著地期內(nèi)翻角都較前減小，步寬也較前減小，并且Brunnstrom2期介入優(yōu)于3期介入。

Nikamp等［15］報(bào)道稱腦卒中后有代償性骨盆、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，以克服足間隙不足的問(wèn)題，AFO通常用于改善足間隙，但卒中后AFO介入治療的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。傳統(tǒng)的主張是早期先進(jìn)行物理治療，待效果不佳時(shí)再使用AFO協(xié)助治療。近年來(lái)，黃美玲等［16］報(bào)道稱國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張AFO在病程的急性期介入治療，能有效地預(yù)防誤用和廢用綜合征，并能有效地促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)。高亞南等［17］也證實(shí)了AFO在早期就介入治療，能夠有效促進(jìn)步行功能的恢復(fù)，提高病人的日常生活活動(dòng)能力。目前，隨著多種類型AFO的逐步研發(fā)，他們的治療效果也逐步被證實(shí)。但針對(duì)腦卒中后偏癱病人的AFO治療處方也多局限于AFO類型及制作材料的選擇［18］，在指導(dǎo)具體使用時(shí)機(jī)方面一直尚未有明確分期的界定，仍需要我們進(jìn)一步的研究來(lái)探尋循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本研究結(jié)果證實(shí)了腦卒中偏癱病人在Brunnstrom2期和3期介入均有治療效果，且2期介入各項(xiàng)步態(tài)指標(biāo)優(yōu)于3期介入。因此腦卒中偏癱病人早期介入AFO治療可提高步態(tài)的穩(wěn)定性，改善平衡能力、協(xié)調(diào)能力和步行能力。