急診經皮冠脈介入術后心肌內出血對ST段抬高型心肌梗死預后的影響

趙世明，范蒙蒙

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的常見類型，也是致殘和致死的主要原因［1］。近些年雖然治療手段在不斷改進，但STEMI病人的病死率并沒有降低的趨勢［2］。經皮冠脈介入術（PCI）后可成功疏通罪犯動脈，但約有一半病人的心肌組織灌注不能完全恢復，可能與微血管功能障礙引起的“無復流”有關［3］。嚴重的冠狀動脈微血管功能障礙可破壞毛細血管內皮細胞，導致紅細胞漏出至血管外，稱為心肌內出血［4］。多項研究顯示，心臟磁共振可檢測微血管梗阻，微血管阻塞程度可預測急性心肌梗死的主要不良心血管事件［5-6］。但是，目前尚不清楚心肌內出血是否可評估心肌梗死嚴重程度或不良預后。心臟磁共振是評價心肌內出血的金標準，本研究收集病人的臨床資料和隨訪結果，全面分析心肌內出血評估STEMI不良心血管事件的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月至2020年1月在平頂山市第二人民醫院心內科接受PCI治療的STEMI病人。納入標準：（1）病人的診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［1］。（2）發病12 h內行PCI治療；（3）PCI術后4～7 d行心臟磁共振檢查。排除標準：（1）合并血液系統疾病的病人；（2）合并腫瘤的病人；（3）失訪的病人；（4）非心源性死亡；（5）血壓不穩定者或嚴重心律失常者；（6）病人有出血性疾病、對造影劑過敏、對抗血小板類藥物或支架材料過敏的、靶血管直徑<2.25 mm、嚴重鈣化病變預擴張不充分為PCI禁忌證；（7）檢查范圍附近無金屬植入物、無心電起搏器和早期妊娠3個月內為心臟磁共振的禁忌證。最終納入314例，男209例，女105例，年齡（62.0±11.5）歲，范圍為38～72歲。STEMI病人出院后最短隨訪3個月，最長隨訪12個月。根據隨訪結束時病人是否合并主要不良心臟事件（MACE），將病人分為非MACE組263例和MACE組51例。本研究經過平頂山市第二人民醫院倫理委員會批準（20151119121），病人知情并簽署知情同意書。

1.2研究方法（1）臨床資料收集：病人住院期間負責采集信息者通過一般資料調查表對其進行臨床資料收集，主要包括年齡、性別、體質量指數、高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病、心肌梗死病史、PCI史、冠狀動脈旁路移植術史、發病至治療時間、Killip心功能分級、冠狀動脈阻塞（阻塞程度≥50%）數、TIMI危險評分、接受PCI治療前TIMI等級、接受PCI治療后TIMI等級，左室射血分數、梗死面積。（2）檢測方法：造影檢查及PCI治療病人經橈動脈或股動脈穿刺成功后置入鞘管，應用5F多功能造影導管行冠狀動脈造影檢查，明確靶血管病變。造影結束后送指引導管至冠狀動脈口，送指引導絲通過閉塞部位達遠端。超聲心動圖病人入院后行多普勒彩色超聲檢測，探頭頻率設定為2～4 MHz，掃描切面具體包含病人胸骨側左室長軸切面、心尖四腔、兩腔心以及左室短軸切面等。對病人基礎身體指標進行監測包括心率以及心室直徑等。此外還需針對病人心臟部位各個節段具體狀況予以監測，包括血流狀況以及室壁運行狀況等。（3）PCI術后隨訪：主要記錄病人的MACE包括終點死亡、再發梗死和充血性心力衰竭。（4）Killip分級標準為Ⅰ級：無心力衰竭、肺部啰音、第3心音，但肺毛細血管楔嵌壓升高；Ⅱ級：輕度至中度心力衰竭，肺啰音<肺野1/2，聞及第三心音；Ⅲ級：重度心力衰竭，肺啰音>肺野1/2，肺水腫；Ⅳ級：心源性休克。（5）心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI）危險評分：①年齡65～74歲（2分），≥75歲（3分）；②收縮壓<100 mmHg（3分）；③心率>100次/分（2分）；④Killip分級Ⅱ～Ⅳ級（2分）；⑤體質量<67 kg（1分）；⑥前壁ST段抬高或左束支傳導阻滯（1分）；⑦距離就診時間>4 h（1分）。

1.3心臟磁共振成像判斷心肌內出血通過屏氣T2*量化評估心肌內出血，使用美國通用電氣公司Discovery MR 750 3.0T型磁共振掃描儀，采用平衡型快速穩態自由進動序列。在使用造影劑之前，在3個匹配的短軸切片中獲得具有8次回波的心臟門控梯度回波序列。典型的成像參數為：回波時間=2.02～16.3 ms，重復時間=948.8 ms，翻轉角=20°，帶寬=814 Hz/pixel，矩陣=256 110 pixels，空間分辨率=1.6 mm×1.6 mm×8.0 mm，切片厚度=8 mm。對于給定的回波時間，通過指數模型擬合每個圖像像素處的信號強度，可以自動生成運動校正的，彩色編碼的T2*圖。T2*信號強度降低到20 ms以下定義為心肌內出血。梗死面積百分比指磁共振延遲強化圖像上對應一定時間點的梗死面積占同一左心室面積的百分比。

1.4統計學方法應用SPSS 21.0軟件行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。Keplan-Meier法計算不同組間的生存率，并采用log-rank檢驗。logistic回歸分析探索相關危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般臨床特征的比較MACE組與非MACE組間Killip分級、阻塞相關動脈、TIMI危險評分、PCI前TIMI等級、左心室射血分數、梗死面積、微血管阻塞和心肌內出血差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2logistic多因素回歸分析影響STEMI病人PCI術后1年發生MACE的危險因素以病人出院后1年是否發生MACE為因變量，表1中兩組間差異有統計學意義的因素為自變量，帶入logistic多因素回歸模型中，表2結果顯示，Killip心功能分級、PCI前TIMI等級、梗死面積、微血管阻塞和心肌內出血為STEMI病人出院后1年內MACE發生的獨立危險因素。

表1 兩組ST段抬高型心肌梗死急診經皮冠脈介入術（PCI）病人一般臨床特征的比較

表2 logistic多因素回歸分析影響ST段抬高型心肌梗死急診經皮冠脈介入術（PCI）314例術后1年發生主要不良心臟事件（MACE）的危險因素

2.3心肌內出血對STEMI病人出院后1年內發生MACE和死亡的影響心肌內出血組68例術后1年全因死亡13例，再發心肌梗死5例，充血性心力衰竭3例；無心肌內出血組246例術后1年全因死亡15例，再發心肌梗死12例，充血性心力衰竭3例。心肌內出血組MACE發生率為30.8%，明顯高于無心肌內出血組12.2%（χ2=13.68，P<0.001）。心肌內出血組全因死亡率為19.1%，明顯高于無心肌內出血組6.1%（log-rankχ2=5.24，P=0.022）。

3 討論

STEMI的主要治療手段為再灌注治療，疏通心外膜冠狀動脈和恢復心肌血流灌注。當心外膜冠狀動脈得到有效灌注，而心肌組織未得到有效灌注時稱冠脈無復流或冠狀動脈微血管功能障礙，屬于缺血再灌注損傷［7］。嚴重的冠狀動脈微血管功能障礙可導致心肌內出血，其與再灌注后的心肌細胞損傷可加重心肌細胞缺血，擴大心肌梗死范圍［8］。

既往有研究顯示，STEMI心肌內出血與左心室功能恢復不完全和不良的心臟重塑有關［9-10］。但是，針對心肌內出血對STEMI預后影響的研究很少。研究顯示，伴有心肌內出血的STEMI病人術后第一年的不良事件發生率更高［11］。Reinstadler等［12］研究表明，心臟磁共振檢測的T2*成像評估的心肌內出血可作為STEMI重要的預后指標，也可為治療提供指導。心血管磁共振可利用紅細胞裂解產生的含鐵代謝物對局部心肌組織產生的順磁性效應，檢測是否發生心肌內出血，實現動態監測心肌內出血對心室結構及功能的影響［13-14］。在本研究中，STEMI行PCI術后1年死亡組病人的心肌內出血率明顯高于存活組，logistic回歸分析結果顯示，心肌內出血是病人死亡的獨立危險因素。進一步分析心肌內出血組病人的術后1年MACE發生率較高，而存活率較低，說明心肌內出血影響病人的預后。

心肌細胞對缺血的敏感性高于內皮，因此早期再灌注可以在內皮尚未受損時挽救心肌細胞，而較晚的再灌注可能會導致血細胞外溢到壞死的心肌中，導致心肌內出血，病人受益降低甚至缺失。再灌注治療的急性心肌梗死心肌內出血部位多顯示為微紅色，多是由梗死相關血管的血液外溢導致血管內皮細胞損傷引起的。無論梗死面積大小，發生心肌內出血的病人心臟功能差，可能導致一些機械性損傷結果，包括心室不良重構、室壁破裂、心肌愈合延遲等［12］，因此心肌內出血與不良臨床結局和病死率有關。心臟磁共振檢查心肌內出血情況不僅可以預測病人的預后，對臨床治療也有一定的指導意義。有研究顯示，多數伴隨心肌內出血的STEMI病人在隨訪時均殘留心肌鐵，心肌內出血和殘留的心肌鐵可能是預防再灌注STEMI病人左室重構不良的潛在治療靶點［15］。Behrouzi等［16］首次在豬缺血再灌注損傷模型中應用鐵螯合劑進行干預（治療組），治療4周后結果顯示，治療組的梗死面積及左室射血分數與對照組差異無統計學意義，但治療組的左室不良重構程度輕于對照組，而兩組的心肌組織內鐵含量差異無統計學意義，出現這種陰性結果可能與治療時間較短有關。因此，心肌內出血在STEMI預后的評估中具有一定的臨床價值，而鐵螯合劑的臨床應用價值還有待進一步研究。

心肌梗死再灌注后出現的心肌內出血可加重心肌細胞損傷，通過心臟磁共振對心肌內出血進行在體評估，對病人MACE具有一定的預測價值。