劉德全　韓海榮

[摘要] 目的 探討TFC+CBL教學模式在神經內科臨床實踐教學中的應用效果，為神經內科臨床實踐教學提供參考依據。方法 選擇2019年8月至2021年5月，在鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科見習的本科學員作為研究對象，2016級、2017級見習生共100人作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組（TFC+CBL教學）50人，對照組（傳統教學）50人，比較兩組學生理論知識成績、臨床診療能力測定，并對兩組學生進行問卷調查。結果 結果顯示試驗組考試成績及臨床診療能力均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 將TFC+CBL教學法應用到神經內科臨床帶教中，可顯著提高見習生對神經病學的興趣、學習效果及綜合能力，提升教師的帶教能力，增強了師生之間的交流溝通。

[關鍵詞] TFC+CBL;教學模式;神經病學;臨床實踐

[中圖分類號] G642.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0169-04

The practical application of TFC combined with CBL teaching model in neurology trainee teaching

LIU Dequan HAN Hairong

Department of Neurology， Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang? ?471003， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of TFC + CBL teaching model in neurology clinical practice teaching and provide reference for neurology clinical practice teaching. Methods From August 2019 to May 2021， 100 undergraduate trainees of grade 2016 and grade 2017 in the Department of Neurology of Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University were selected as the study subjects. They were divided into the experimental group （TFC + CBL teaching， n=50） and the control group （traditional teaching， n=50） according to the random number table. The theoretical knowledge scores and clinical diagnosis and treatment ability of the two groups were compared， and a questionnaire survey was conducted among the two groups. Results The results showed that the examination score and clinical diagnosis and treatment ability of the experimental group were higher than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The application of TFC + CBL teaching method in clinical teaching of neurology can significantly improve the interest， learning effect and comprehensive ability of trainees in neurology， improve the teaching ability of teachers， and enhance the communication between teachers and students.

[Key words] TFC + CBL; Teaching model; Neurology; Clinical practice

神經內科有獨特的臨床專業知識、實踐技能知識體系，整體上具有嚴謹的系統性和復雜性[1-3]，因其疾病復雜，診治過程頗具特異性（定向、定位、定性等）常被學生們抱怨神經內科難以理解。導致在神經內科見習和實習的臨床醫生，雖然前期有較為扎實的理論功底，在老師的引導下感覺很簡單，但很難有效地利用有限的時間去聯系實際的疾病診治。隨著要傳授的核心知識量不斷增加，再加上對神經科住院醫師的需求增加，探索并可能整合新的教育方法勢在必行。

在對既往3年來在鄭州大學附屬洛陽中心醫院所有見習學生的臨床實踐調查發現：手把手教學方式及神經內科帶教時間是帶教質量的重要保障。而在其他專業實現的較為成功的教學模式并不適用于神經內科的臨床教學工作。因此在臨床教學中，如何有效引導學生學會將基礎理論知識與臨床實踐相結合，形成正確的臨床思維是神經病學帶教中需要解決的問題。采取何種帶教及學習模式，讓神經內科初學者們也可以從繁雜的臨床癥狀、查體中運用基礎知識去思考臨床問題是解決神經內科教學課題的關鍵，翻轉課堂（the flipped classroom，TFC）及以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）為改革傳統教育方式提供了方法。

為了讓同學學會利用此類學習方法，鼓勵學生多動手、勤動眼[4]，提高神經內科的帶教水平，本研究組在充分學習并借鑒了上海復旦大學附屬華山醫院趙重波教授的進修醫師臨床帶教模式（CBL）的基礎上，制訂符合神經系統的學習及思考問題模式（TFC+CBL），希望提高同學們的臨床能力，該種教學方法可將學生的主觀能動性充分發揮出來，使學生可有更多的時間去思考，并學習到更多的內容及知識[5]。

1 資料與方法

1.1 預實驗

本小組嘗試對2019年3—8月，在鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科三病區入組的住培醫師進行該模式的教學，共有8名具備本科學歷的學員完成了超過1個月的培訓，初步利用技能考核中心及臨床問題實際分析能力與其他病區的住培醫師比較，有顯著提高，其中臨床思維能力提高顯著，技能操作更規范，且神經功能評分運用更自如，其中7個學員初步具備了獨立解決神經內科常見疾病能力。初步評估結果顯示，該模式可以用來嘗試提高學生的臨床能力，提高神經內科的專業能力。

1.2 正式試驗

1.2.1 研究對象? 選擇2019年8月至2021年5月在鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科見習的本科生作為研究對象，2016級、2017級見習生共100人。按照隨機數字表法分為試驗組（TFC+CBL教學）及對照組（傳統教學）。試驗組與對照組各50人，從性別、年齡對兩組進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2.2 研究方法? 將對照組及試驗組各再分為10個小組，每組各5人，固定2名老師進行帶教，每組均見習1周，神經病學理論課同步進行。

試驗組：在常規查房后，由帶教老師帶領在床旁以CBL教學方式查看具有代表性的疾病患者，隨后學生結合病歷查閱相關文獻資料，制作匯報PPT，之后以TFC方式由教師、學生提出問題，共同討論，教師有效地將理論知識與臨床病例結合對問題予以解答并總結。

對照組：按照傳統的教學模式，在常規查房后，由帶教老師將理論知識點進行點評、講解并總結。

見習結束后兩組均進行問卷調查，并追蹤期末理論考試成績，對結果進行統計學分析。

1.3 觀察指標

①入科理論考核。對試驗組和對照組學生進行統一命題理論考試并由帶教老師統一閱卷，試卷為百分制，60分為及格分數線。

②臨床診療能力測定。出科前對兩組學生從臨床診療能力進行測定：選取不同難易層次的病例進行病例分析，通過定位、定性診斷推理、鑒別診斷分析、通過分析診斷中的支持點及不支持點，按照不同分值來評估臨床診療能力。

③期末考試成績。按照教學大綱，從神經病學基礎理論知識、神經內科病例分析等方面，由題庫隨機抽取考試試題，得到理論知識成績。

④問卷調查分析。見習結束后，對兩組的學員進行滿意度及興趣調查：A.不滿意/無興趣;B.一般;C.基本滿意/基本感興趣;D.非常滿意/非常感興趣。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對兩組評價后所得的數據進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;興趣/滿意度得分按等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的期末理論考試成績比較

對試驗組與對照組的期末考試成績進行統計學分析，試驗組考試成績及臨床診療能力均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 問卷調查分析

試驗組的學習的積極性和主動性、自學能力及查閱文獻能力、動手操作能力、知識的貫通與拓展、溝通技巧的掌握與應用能力、邏輯思維能力、語言表達能力、對神經內科的興趣、團隊合作能力等方面進行分析，試驗組明顯優于對照組。見表3。教師在完成任務的過程中提高綜合素質和能力，包括教學方法和教學手段的應用能力、問題設置與引導能力、知識面的廣度和深度、儀表、儀態和自身素質等。見表4。

3 討論

神經病學是一門二級學科，具有特殊的縝密的診斷思維模式：疾病涉及腦、脊髓、神經、肌肉、皮膚等多個臟器或組織，病變范圍較廣，性質較為復雜，要求醫者具有良好的臨床診療思路，具有危重患者的早期識別能力[6]。又因牽涉大量抽象、拗口的名詞，難于理解及掌握[7]，導致醫學生望而卻步。以往臨床帶教以老師講授為主，注重理論講解，一味地灌輸，忽視學生學習的主觀能動性和創造性，導致臨床教學過程中存在很多現實問題問題，突出表現在：①因學生剛接觸臨床，尚未將理論知識與臨床實踐切實地結合在一起，而部分帶教教師著重于指導學生從事具體臨床工作而缺乏系統的將理論知識與臨床工作有機融合的指引傳授，因此學生不能很好地掌握臨床常見的典型病種;②知識面局限，缺乏拓展性。表現為學生經過一段時間的臨床學習后對典型病例以外的其他較常見病種或神經內科包含的各亞?？撇》N缺乏認知，無從下手，缺乏拓寬疾病診治的有效教學方法[8-9]。

臨床教學的宗旨是要提高學生汲取知識及學以致用的能力，傳統的教學模式遠不能適應這種需求，所以新的教學模式應運而生[10]。翻轉課堂是一種“主動學習”模式，學生可利用網絡優勢教育資源，獲取相關知識，不再單純依賴教師去講授知識，擺脫傳統的“填鴨式”教學模式[11]，課堂和教師的角色發生轉變，從而使學生參與學習過程，并專注于他們對內容的理解和應用[12]。實際上，對自主學習的研究確實是一種積極有效的教學模式[13]。結合神經內科臨床學科特點及內在規律，重點從能夠引發思索知識內容的一般性問題及與基礎知識內容有關聯的臨床問題及臨床病例兩個方面，對授課結構進行以TFC為引導的醫學臨床課程設計與改造，使學生尋找到問題的突破口，抽絲剝繭，逐步深入。CBL即案例引導式教學，是在PBL教學模式上針對臨床醫學實踐性較強的特點而發展形成的一種全新的教學模式之一[14]，對教學模式的改革發展有著積極作用[15-16]。以案例分析為切入點來引導整個教學的全過程，其中，有對既往知識的鞏固，也有對新知識的再認識及拓展[17]，見習生圍繞老師給出的臨床病例展開思考、探討、查閱資料，提出自己見解，最后由老師給出正確答案，并對每名學生答案進行分析指導[18]。在整個帶教過程中，學生自主學習、主動參與，提升其獨立思考、團隊協作以及綜合分析問題的能力[19]，能有效地調動學生的求知欲和主觀能動性，亦加強師生間溝通交流，帶教老師尊重并肯定學生們的學習成果，表揚其學習態度，來提高學生們的學習積極性[20]，對學生遇到問題后自行尋求有效解決辦法起到良好的促進作用[21]。CBL教學方法可能需要更多的臨床基礎，對于初入臨床的同學來說是一個重大挑戰，且自我思考的方法難以體現神經系統定向定位定性的思考模式。故結合CBL教學模式，嘗試通過逐步剖析的逆向CBL訓練方式更好地將理論知識與臨床實踐相結合，達到鞏固理論知識、充實臨床實踐的目的。TFC+CBL教學法既要求教師要有豐富的理論知識和臨床經驗，并能有機結合，又為學生各項能力的發展和提升創造機遇[22]。TFC+CBL模式教學法得以有效實施，帶教老師至關重要。首先，教師為臨床帶教架構建設的引導者，要有組織交流和討論的能力，能夠激發學生的興趣;其次，教師要有能力創設情境，提供新舊知識之間的聯系線索。TFC+CBL教學法能促使學生利用主訴去逐步分析病人的體征和癥狀，逐漸推斷可能的定位和定性，然后逐漸走向最終診斷的方法。嘗試通過積極主動參與的方式通過病例的逐步分析，剖析分析中存在的定位定性診斷的證據，使同學們親身體會，神經內科?？漆t師在診治過程中的診療思路，并逐漸形成自己的臨床思維模式。

本研究表明，將TFC+CBL教學法應用到神經內科臨床帶教中，打破傳統課堂的思維局限，提高學生臨床操作能力，增強團隊合作意識，加強師生間的溝通交流;通過問題對學習過程進行指導，充分調動學生的主動性和積極性，借助分析闡述案例增進對醫學理論知識的理解[23-24]。有助于培養素質高、臨床操作能力強的?？迫瞬牛琓FC+CBL教學法在神經病學教學中值得推廣。

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（收稿日期：2021-09-01）