田東東 馬 輝

(首都醫科大學醫學人文學院, 北京 100069)

2018年10月,國家衛生健康委發布《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》,要求全國家庭醫生團隊依法依約為簽約居民提供包括出診服務在內的11項簽約服務內容,家庭醫生團隊出診服務即在有條件的地區,針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民,家庭醫生團隊可在服務對象居住場所按規范提供可及的治療、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。在國內其他地區以及國外的研究中,由醫務人員前往患者家中提供醫療服務的模式有多種稱謂,如“上門醫療服務”“居家醫療”“家庭病床服務”“居家護理”等,但是其內涵都是一致的,故本文統一稱之為“出診服務”。隨著北京市老齡化的不斷加重[1]以及新冠肺炎疫情的影響,人們對居家醫療服務的需求日益增多[2],出診服務正在逐漸成為比較主要的醫療服務形式。從宏觀的政策來看,無論是國家層面還是北京市都出臺有關政策文件支持家庭醫生團隊出診服務,如《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》《關于印發北京市推進家庭醫生簽約服務實施意見》,都是要求并鼓勵家庭醫生團隊按照有關規定和服務需求積極地為簽約患者提供出診服務。目前,社區居民的居家醫療服務大部分是由簽約的家庭醫生團隊負責。但是,政策文件中并未對出診服務作出細致規定,在遇到問題時,社區醫院或參照北京市家庭病床制度的有關規定執行,或根據自身情況制定相關標準,而家庭病床制度對于建床標準、出診查房、服務流程、撤床標準等方面規定極為嚴格,顯然該制度并不適用于所有群體。2016年以來,北京市在部分社區衛生服務中心開展居家上門醫療服務的先期試點,重點對高齡、失能、空巢和行動不便的老年人提供服務[3-5]。但是,由于僅籠統規定為高齡、行動不便失能人群提供出診服務,沒有比較詳細的出診服務制度,出診服務并未全面落實。前期的知情人訪談發現出診服務的條件、人員及程序的不明確、不規范嚴重影響家庭醫生團隊提供出診服務。因缺少明確的出診條件,某些特殊群體合理的出診要求也可能被醫務人員拒絕;因缺少出診人員配置的規定,經常是一醫一護或者是團隊全體出診,出診效率較低;因缺少出診程序的明確規定,導致不必要出診和因出診程序繁瑣規避出診的現象并存。因此,本文擬通過對家庭醫生團隊成員進行問卷調查,從團隊成員的角度出發,了解北京市家庭醫生團隊成員對于出診服務的條件、人員、程序等制度的意見建議,結合國外及國內其他地區的經驗,為政府完善家庭醫生團隊出診服務制度提供決策依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年4月,對北京市3個城區內部分社區醫院家庭醫生團隊成員開展問卷調查。為確保研究結果具有可推廣性,將北京市6個城區按照是否為上門醫療服務試點城區分為兩部分,采用隨機抽樣的方法在北京市4個試點城區中選取甲、乙城區,在2個非試點城區中選取丙城區,共3個城區。研究對象納入標準:一是所在社區醫院的家庭醫生團隊成員,二是對本研究的目的、意義、問卷內容等信息知情且同意。排除標準:拒絕參加本次研究者。共有112名團隊成員參與本次研究。

1.2 問卷調查法

1.3 質量控制

為確保調查問卷的質量作出如下規定:首先在設計問卷時,力求將提問方式及選項標準化,減少誘導性提問和開放性問題,便于調查對象作答。其次在填寫問卷之前告知調查對象按照實際情況填寫,確保信息真實性,并承諾本研究將對所有調查對象的個人信息進行保密管理,同時將問卷設置為不完整回答或者未在規定時間內作答將無法提交,以保證每份問卷的完整性。最后,為避免受他人影響,要求在填寫問卷時由調查對象單獨完成。

1.4 統計學方法

所調查家庭醫生團隊成員中主要是全科醫生和護士、家庭醫生助理,個別團隊配備中醫醫生和藥師,因目前提供出診服務主要是全科醫生和護士,故排除中醫醫生和藥師(3人);家庭醫生助理是調研地區創新性職位,主要職責為協助家庭醫生團隊做好日常工作,如慢病管理、居民健康檔案管理等,為避免全科醫生和護士與家庭醫生助理之間的認知情況有差異,故將團隊成員按照職業類別分為醫護人員(包括全科醫生和護士)、家庭醫生助理兩組,使用SPSS25.0軟件分別對其進行描述性分析,查看兩組成員對于家庭醫生團隊出診服務的認知情況。

2 結 果

2.1 調查對象基本情況

共112名調查對象,其中男性 7人(6.25%),女性105人(93.75%);年齡以41～50歲為主(45.54%);職業為家庭醫生助理最多(54.46%),全科醫生(18.75%)和護士(24.11%)占比較低,個別團隊配備藥師和中醫醫生;最高學歷以大專以上為主(67.85%),碩士及上學歷占比極少(0.89%)(表1)。

表1 被調查團隊成員的基本情況

2.2 具體結果分析

2.2.1 團隊成員對限制出診對象年齡的意見

關于是否限制出診對象年齡的問題,醫護人員和家庭醫生助理的意見一致。選擇“無需限制年齡”的均占比最多,分別為19.27%、20.18%;選擇限制年齡為“50～60歲”的均占比最少,分別為1.83%、0.92%;綜合數據分析發現,選擇限制年齡為71歲以上的占比較大,為45.88%(表2)。

表2 團隊成員對限制出診對象年齡的意見

2.2.2 團隊成員對限制出診對象病種的意見

關于是否限制出診對象病種的問題,醫護人員和家庭醫生助理的意見完全一致。選擇“無需限制病種”的均占比最多,分別為22.94%、31.19%;綜合來看,選擇“不限制病種”的團隊成員超過一半,占比為54.13%(表3)。而選擇“限制病種”的團隊成員更傾向于對患有糖尿病、慢性呼吸系統疾病、高血壓、帕金森病等慢性疾病的患者提供出診服務。

1.女：一偉拜上關云長（一首拜上關云長），拜上云長保江山，若押保的荊州府(若你保得荊州府)，五虎上將押頭名（五虎上將你頭名）。

表3 團隊成員對限制出診對象病種的意見

2.2.3 團隊成員對限制出診對象行動能力的意見

關于是否限制出診對象行動能力的問題,醫護人員和家庭醫生助理的意見較為一致。選擇限制出診對象“重度依賴他人”的均最多,占比分別為21.10%、16.51%;選擇限制出診對象“輕度依賴他人”的均最少,占比分別為0.92%、3.67%;綜合數據分析發現,選擇限制出診對象重度以上失能的團隊成員超過一半,為60.55%(表4)。

表4 團隊成員對限制出診對象行動能力的意見

2.2.4 團隊成員對出診醫務人員搭配方式的意見

關于出診服務時醫務人員搭配方式的問題,醫護人員和家庭醫生助理的意見完全一致。選擇“一名醫生與一名護士出診”的均占比最多,分別為29.36%、35.78%;沒有團隊成員選擇“一名醫生獨自出診”或“一名護士獨自出診”;而綜合分析發現,選擇“家庭醫生團隊出診”的接近1/3,占比33.03%(表5)。

表5 團隊成員對出診醫務人員搭配方式的意見

2.2.5 團隊成員對出診程序的意見

通過前期的實地調研,存在5種出診程序:一是團隊主動出診;二是患者申請即出診;三是患者申請、家庭醫生審核評估后出診;四是患者申請、家庭醫生審核評估、社區醫院備案后出診;五是患者申請、家庭醫生審核評估、社區醫院批準后出診。通過問卷調查發現,醫護人員和家庭醫生助理的意見較為一致。選擇“患者申請、家庭醫生審核評估、社區醫院批準后出診”這種程序的占比均最多,分別為22.94%、20.18%;醫護人員中選擇“家庭醫生團隊主動出診”的最少,占比僅為1.83%,而家庭醫生助理中選擇“患者申請即出診”的最少,占比僅為2.75%;而綜合分析發現,選擇“家庭醫生團隊主動出診”“患者申請即出診”這兩種程序的占比一樣,為6.42%(表6)。

表6 團隊成員對出診程序的意見

3 討論與建議

以調查問卷中家庭醫生團隊成員對出診服務的意見建議的結果為基礎,借鑒國內部分地區上門醫療服務的實踐經驗以及國外居家醫療、家庭護理的成功經驗,提出在出診條件、出診人員和出診程序等方面的建議,以期完善北京市家庭醫生團隊出診服務制度。

3.1 制定出診條件、明確出診對象

目前,北京市對于出診對象的限制主要有4種模式,一是限制年齡;二是限制病種;三是限制行動能力;四是對年齡、病種、行動能力均限制。實際實施過程中,前三種模式存在諸多弊端,如某些家庭醫生團隊以達不到出診條件而拒絕出診、某些患者任意利用出診條件而出現很多不必要的出診,這在一定程度上打擊了醫務人員對待出診服務的積極性,同時也造成了醫療資源浪費。第四種模式雖然限制較為嚴格、全面,與北京市家庭病床制度的建床標準類似,但是對于社區的某些特殊群體,如嬰幼兒、孕產婦、殘疾人士等都是無法適用的。基于此,建議政府有關部門制定統一的出診條件、明確出診對象,在出診對象符合相關條件的情況下家庭醫生團隊必須出診,同時盡量避免不必要出診,提高現有醫療資源利用率。

對于“年齡”條件,根據調查問卷結果分析發現,39.45%的家庭醫生團隊成員對于限制出診對象年齡作為出診條件持否定態度,也有接近半數的團隊成員認為應該將年齡限制在71周歲以上。國內大部分省市地區并未作出嚴格限制,但也有小部分省市地區根據自身情況作出限制,如上海市和福建省規定70周歲及以上的老年人才可以申請享受居家醫療服務;杭州市上城區則是規定優先滿足90歲以上老年人的居家醫療需求。這些地區對高齡老人作出的傾向性規定在一定程度上緩解了老年人“看病難”的問題。而在不限制年齡的省市地區,如我國臺灣地區,則針對不同群體制定了《老人福利法》《身心障礙者保護法》《社會救助法》等法律法規,有針對性地對慢性病患者、孕產婦、嬰幼兒、失智癥老人等群體開展居家醫療服務[6]。通過建立較為系統的政策法規體系,臺灣居家養老服務的方式、內容逐步精細化、專業化,對北京市解決居家老人照顧問題具有一定的借鑒意義。

對于“病種”條件,調查問卷數據表明:54.13%的團隊成員認為不需要對出診對象病種進行限制,選擇“限制病種”的團隊成員更傾向于對患有糖尿病、慢性呼吸系統疾病、高血壓、帕金森病等慢性病的患者提供出診服務。國內其他部分地區和國外做法一樣,均是不限制出診對象病種,傾向于照顧慢性病患者。四川省2019年發布《四川省家庭病床管理服務規范(試行)》,對家庭醫生簽約居民建立家庭病床做出明確規定,其中第一條就是診斷明確的慢性疾病患者可申請建立家庭病床。新加坡[7]和美國[8]的做法亦是如此:患有慢性病且需要長期護理的、需要物理治療的或者需要其他康復訓練的人可以申請上門醫療服務。近年來,北京市城區居民慢性病患病率處于較高水平且有繼續增加的趨勢[9-10],其中有出診醫療需求的患者不在少數。王杉[11]等學者研究也發現,北京市朝陽區多數慢性病老年人對上門醫療護理服務有需求。因此,建議北京市在政策制定時傾向于照顧慢性病患者。

對于“行動能力”條件,調查問卷結果表明:有60.55%的團隊成員贊同重度以上依賴他人的患者才可以申請出診服務。北京市部分社區醫院雖然規定對失能人員提供出診服務,但是并未對如何評定失能程度、達到何種程度的失能人員可以享受出診服務作出規定。對此,長春市采用我國普遍通行的Barthel指數計分法對患者失能程度進行科學評定,判斷患者是否必須在家接受診療服務,同時規定重度失能人員可享受居家醫療服務[12]。Barthel指數計分法根據分數高低將患者分為輕度失能、中度失能、重度失能。美國在其頒布的《老年和殘疾健康保險法》中規定要想獲得居家診療服務,患者不具備外出活動能力,必須基本上被限制在其住所[13]。日本則是對上門醫療服務的患者類型做了羅列,包括留置醫療器械使用者、家庭呼吸機裝置使用者、行動不便不能就醫者[14]。

綜上所述,建議將出診條件規定為:第一,原則上限制出診對象年齡為70周歲以上,但是對于60～69歲的低齡老年人,在經過家庭醫生團隊評估過后確實需要出診服務時可以適當放寬年齡限制。同時可以對部分特殊群體作例外規定,如孕產婦、嬰幼兒、殘疾人等群體,確有出診需求的服務對象可不必受年齡條件的限制。第二,不得限制病種,重點照顧確有出診服務需求的慢性病患者。第三,采用Barthel指數計分法科學評定患者的失能程度,優先滿足重度以上失能患者的出診服務需求。

3.2 根據診療目錄明確出診醫務人員配置

根據前期訪談分析發現,對于醫務人員的配置方式大致有以下幾種:家庭醫生團隊、一名醫生與一名護士、單獨醫生、單獨護士、兩名護士。調查問卷結果也表明,有65.14%的團隊成員贊同在為患者提供出診服務時要有一名醫生與一名護士共同前往。如北京市某區在推行上門醫療服務試點時規定每次服務至少有一名醫生與一名護士共同上門。究其原因:一是醫生和護士對于患者各項情況的見解不一樣,在遇到某些緊急情況時,醫生可及時采取急救措施或開處方,護士可采取必要的護理措施配合醫生,這樣搭配更加有利于為患者提供高質量且安全的居家醫療服務;二是出于安全考慮,無論是在往返路途中還是在患者家中提供診療時,兩個人可以互相結伴,互相照顧。雖然一醫一護的模式是較為不錯的出診人員配置方式,但是社區醫院普遍存在的人員不足問題使得該模式的推廣遭遇困阻。也有地區是派遣全科醫生或護士單獨出診,雖然一定程度上緩解了人員不足問題,但是此種做法也可能出現問題,如無法確保醫務人員的人身安全、無法確保居家診療質量,如果發生醫療糾紛,也無法證明相關問題。

天津市制定《天津市居家醫療服務項目指南》供各醫療機構參考,各醫療機構可以結合自身服務能力,綜合考慮開展需求量大、醫療風險低、適宜居家操作實施的技術和服務項目。日本則針對不同患者的疾病嚴重程度來配置出診醫務人員:對于需要居家護理的患者,其終末惡性腫瘤、頑固性疾病急性加重時,必須由主治醫師提供上門醫療服務,而對于剛出院的老年人則是由護士提供護理服務[15]。荷蘭家庭護理已有近百年的歷史,他們根據具體職責將家庭護理人員分為1～5級,分別是家庭幫助者、家庭照顧者、輔助社區護士、社區護士、護理專家[16],各級護理人員分工嚴格,下一級不能做上一級的工作,但是各級的工作之間也有部分重合,同時規定不允許兩名護理人員共同護理一位患者,避免造成人員的浪費。上述做法對我們完善出診人員配置方式提供了思路。

綜上所述,建議由相關部門制定詳細、準確的上門診療項目目錄,家庭醫生、護士、公共衛生人員等根據各自的特點承擔相應的診療項目。當患者提出申請時,家庭醫生團隊可根據診療項目分配相關的醫護人員出診。同時,可以將診療項目進行分類,一是只能由專業人員提供的項目,如診療、護理、用藥等服務,這類項目必須由醫生、護士等醫務人員提供;二是可以由非專業人員提供的項目,例如送藥上門、健康知識宣講等,可以由社區醫院的家庭醫生助理或其他人員來提供。另外,為更好地應對北京市日益增加的居家護理服務需求[17],建議擴大護士隊伍,重視專業型護理人才的培養,同時逐步建立符合北京市實際情況的護士分級制度,各級護士根據診療目錄承擔相應的服務項目。

3.3 規范、簡化出診決定程序

目前社區醫院家庭醫生團隊出診程序大致分5種,第一種是團隊主動出診;第二種是患者申請即出診;第三種是患者申請、家庭醫生審核評估后出診;第四種是患者申請、家庭醫生審核評估、社區醫院備案后出診;第五種是患者申請、家庭醫生審核評估、社區醫院批準后出診。調查問卷結果表明,有43.12%的團隊成員更加贊同“患者申請、家庭醫生審核評估、社區醫院批準后出診”的程序。前期調研發現,家庭醫生審核評估是規范出診程序至關重要的一步。北京市實行家庭醫生團隊簽約服務制度,由家庭醫生(全科醫生)對患者作出審核評估,決定其能否申請出診服務。此外,也有社區醫院對此進行創新,規定患者要和所在街道辦公室申請,街道負責人和家庭醫生(全科醫生)一起評估其是否符合出診服務的條件,這樣先經過街道辦公室,可以篩選一些非必須的患者,為家庭醫生團隊減輕工作壓力。

雖然由家庭醫生(全科醫生)對患者進行審核評估被普遍認可,但是北京市尚未對審核評估的具體內容作細致規定。對此,可以借鑒國內其他省市地區的做法。如深圳市《社區衛生服務機構家庭病床管理辦法》規定對申請建床患者的就診病歷、住院小結、相關輔助檢查及影像報告、用藥清單及記錄等進行評估;上海市《家庭病床服務辦法》規定對患者的身體狀況、居家環境、陪護人員等進行評估;中國臺灣地區的小區式長期照顧服務模式很好地解決了社區慢性病患者的居家醫療需求,患者要想獲得相關的服務項目就必須接受醫療機構對其年齡、收入、居住地、失能程度和健康狀況的評估[18]。與這些地方不同的是,香港地區獨具特色的4C(全面性comprehensiveness、協調性coordination、延續性continuity、協作性collaboration)延續護理模型,除了對患者的健康狀況、護理需求等方面進行評估,還特別重視患者心理社交方面的評估[19-21]。該模式不僅減少了慢性病患者反復入院及急診就診率,還提高了社區居民對社區醫療服務的滿意度。評估審核不僅能夠充分了解患者的真實情況,更加有利于醫務人員開展后續的出診服務。

綜上所述,建議明確出診決定程序,將評估審核機制納入其中,社區醫院組織全科醫生或聯合社區街道辦負責人,結合社區醫院的服務能力,對患者的年齡、收入、疾病情況、醫療需求、家居環境、失能程度以及陪護人員等方面進行全面評估,條件允許也可對患者的心理狀況進行評估,審核通過后社區醫院為患者建立個人檔案,當患者提出申請時,由社區醫院批準后再分配相關的醫務人員提供出診服務。

4 結 語

社區醫院作為基本醫療的重要載體,能夠切實緩解基層群眾“看病難、看病貴”的問題。目前,家庭醫生團隊出診服務作為社區醫院衛生服務的新形式,要想真正地貫徹落實還存在很多困難。因此,除了本文所探討的對于出診條件、人員、程序等方面的完善,還需要我們去解決諸多問題,如社區醫院人員不足、出診交通工具配置、出診服務培訓機制、風險防控機制等,不斷完善家庭醫生團隊出診服務制度,為健康中國戰略貢獻力量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明田東東:提出文章設計思路,實施研究過程,檢索、整理文獻,收集、整理、分析數據,撰寫、修訂論文,質量控制及審校;馬輝:修訂論文,質量控制及審校,總體把關,監督管理