增液承氣湯聯合常規治療對大腸燥熱型膿毒血癥患者的臨床療效

杜永明， 張漢洪， 王 森

(1.海南省中醫院康復科，海南 海口 570000；2.海南省中醫院急危重癥醫學部，海南 海口 570000)

膿毒血癥是一種嚴重感染性疾病，發病率高，預后較差，好發于嚴重創傷、燒傷、外科手術后，以高熱、寒戰、氣促為主要表現，病情進展快，表現為CRP、PCT水平升高[1]，死亡率高達30%，發展為膿毒性休克后更可達75%，已成為感染科、ICU患者常見死亡原因[2]。患者存在胃腸功能障礙，導致腸道內毒素、微生物和內毒素透過受損的腸黏膜屏障轉移到血液而引起感染，故及時治療以促進胃腸功能恢復對病情康復有積極意義[3]。細菌感染是膿毒血癥發病的關鍵，可引起炎性風暴，表現為TNF-α水平顯著升高，形成復雜的炎癥網絡，嚴重時可引起多臟器功能衰竭[4]。

對于膿毒血癥患者而言，積極抗感染是臨床治療的關鍵。頭孢哌酮舒巴坦雖然抗菌作用強，但單用效果有限，并未有效解決死亡率高的問題[5]。中醫認為，外感熱邪，熱毒積聚是膿毒血癥發病的關鍵，熱邪不去可耗傷陰液，腸腑失于通降則胃腸功能障礙，形成大腸燥熱型[6]。本研究考察增液承氣湯聯合常規治療對大腸燥熱型膿毒血癥患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月至2020年10月就診于海南省中醫院的60例大腸燥熱型膿毒血癥患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例，其中對照組男性17例，女性13例；抽煙史14例，長期飲酒史6例，而觀察組男性18例，女性12例；抽煙史15例，長期飲酒史7例，其他一般資料見表1，可知差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(膿毒血癥) 參考文獻[7]報道，(1)發熱，氣促，寒戰，嚴重時可引起呼吸費力，甚至血壓降低等休克表現；(2)輔助檢查提示白細胞、CRP水平明顯升高，PCT>5.0 μg/mL；(3)血培養細菌陽性。

1.2.2 中醫(大腸燥熱型) 參考文獻[8]報道，主證發熱，大便秘結；次證腹脹，口干；舌暗紅，苔黃厚，燥苔，脈洪數。

1.3 納入標準 (1)符合“1.2”項下診斷標準，要求住院治療；(2)初次接受治療；(3)患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)對本研究藥物過敏；(2)已發展為多臟器功能衰竭、DODS；(3)谷丙轉氨酶大于2倍正常上限；(4)生命體征不平穩；(5)治療依從性差；(6)已出現腎功能衰竭，需要進行血液透析。

1.5 治療手段 對照組采用常規治療，入院后給予營養支持、抗感染、早期體液復蘇，并監測生命體征，其中經驗性抗感染給予頭孢哌酮舒巴坦(輝瑞制藥科技有限公司，2.0 g/支，批號20170504、20180903、20190801、20200402)4 g靜脈滴注，每12 h 1次，其間根據病情改善情況調整劑量。觀察組在對照組基礎上采用增液承氣湯口服，組方藥材玄參15 g、麥冬15 g、生地15 g、大黃15 g、芒硝10 g，由醫院中藥房統一提供，每天1劑。2組均連續治療2周。

1.6 指標檢測 (1)采用14626型全自動血凝儀(法國思達高公司)檢測血清D-D水平；ELISA法檢測血清TNF-α、SOD水平，相關試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供(批號20170405、20180602、20190805、20200301)；(2)采用流式細胞儀檢測血清NK細胞水平；在合成基質偶氮顯色法原理基礎上檢測內毒素，相關試劑盒由德國西門子公司提供(批號20170503、20180602、20190805、20200301)；(3)檢測感染性指標，包括血清WBC、CRP、PCT水平；(4)檢測胃腸功能障礙評分[7]，包括0分(大便潛血試驗陰性，腸鳴音正常，無嘔血或黑便)、1分(大便潛血試驗陽性，腸鳴音減弱)、2分(大便潛血試驗陽性，腸鳴音消失)、3分(腸鳴音消失，有嘔血或黑便)；(5)檢測中醫證候評分，包括發熱(2分，體溫低于39.0 ℃，物理降溫干預后降低；4分，體溫低于39.0 ℃，物理降溫干預后不緩解，需要口服退熱藥物；6分，體溫高于39.0 ℃)、大便秘結(2分，大便秘結，但每周排便次數仍>5次；4分，大便秘結，每周排便次數3～5次；6分，每周排便次數<3次)、腹脹(1分，偶有腹脹，可自行緩解；2分，腹脹反復發作，藥物干預后可暫時緩解；3分，腹脹持續)、口干(1分，偶有發作；2分，反復發作，飲水后稍緩解；3分，持續存在，飲水后不緩解)；(6)檢測急性生理學和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)；(7)檢測住院指標，包括首次排便時間、腸鳴音恢復時間、急診監護室住院時間。

1.7 療效評價 參考文獻[8]報道，(1)治愈，治療后感染性指標恢復正常，連續3 d以上無發熱，無咳嗽、腹瀉等癥狀；(2)顯效，治療后感染性指標恢復正常，連續3 d以上無發熱，但仍有咳嗽、腹瀉等癥狀；(3)有效，治療后上感染性指標改善(降低程度>50%)，仍有發熱，但頻率降低；(4)無效，治療后感染性指標、癥狀體征未改善。總有效率=[(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 血清D-D、SOD、TNF-α水平 由表2可知，治療后，2組D-D、TNF-α水平降低(P<0.05)，SOD水平升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 2組血清D-D、SOD、TNF-α水平比較Tab.2 Comparison of serum D-D, SOD and TNF-α levels between the two

2.2 血清NK細胞、內毒素水平 由表3可知，治療后，2組NK細胞水平升高(P<0.05)，內毒素水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 2組血清NK細胞、內毒素水平比較Tab.3 Comparison of serum NK cell and endotoxin levels between the two

2.3 感染性指標 由表4可知，治療后，2組血清WBC、CRP、PCT水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表4 2組感染性指標比較Tab.4 Comparison of infectious indices between the two

2.4 住院指標 由表5可知，觀察組首次排便時間、腸鳴音恢復時間、急診監護室住院時間短于對照組(P<0.05)。

表5 2組住院指標比較Tab.5 Comparison of hospitalization indices between the two

2.5 中醫證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分 由表6可知，治療后，2組中醫證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表6 2組中醫證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分比較Tab.6 Comparison of TCM symptom scores, APACHEⅡ scores and gastrointestinal dysfunction scores between the two

2.6 臨床療效 由表7可知，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表7 2組臨床療效比較[例(%)，n=30]Tab.7 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=30]

3 討論

膿毒血癥大多由細菌感染引起，發生過程中在存在氧化應激失衡、炎性因子失衡、免疫損傷等因素，其中以炎性因子與本病的相關性研究最成熟[9-10]。TNF-α活化后，可促進其他促炎性因子大量分泌，刺激T細胞產生，使得中性粒細胞被內皮細胞“捕獲”，并可引起免疫反應[11-13]。炎性因子水平失衡可使機體抗氧化能力降低，SOD是體內關鍵的自由基清除物質，膿毒血癥患者其活性低于健康同齡人群[14-15]。本研究發現，治療后觀察組D-D、TNF-α水平低于對照組，SOD活性更高。

膿毒血癥患者持續存在免疫損傷，NK細胞在抵抗病原微生物中發揮著重要作用，其占比降低程度與死亡率呈負相關，故減輕免疫損傷、提高免疫功能有助于改善預后[16-17]。正常情況下，腸黏膜屏障可有效阻擋腸道中內毒素移位進入血液，防止引起血液感染，但膿毒血癥伴胃腸功能障礙患者腸道中內毒素不能及時排出體外，提高感染加重幾率[18-19]。本研究發現，治療后觀察組NK細胞占比高于對照組，WBC、CRP、PCT、內毒素水平更低。

中醫認為，膿毒血癥病因病機為“正虛邪實”，遭受金刃、外感六淫、蟲獸、戾氣、毒物，外邪內侵，未能及時清除入里化熱而發病，邪毒內侵，內陷營血，致熱毒、痰濁、瘀血等壅滯脈絡，引起臟腑功能受損，熱邪不去可考上津液，津液不足則大腸失于濡潤，腸腑失于通降，故而大便秘結；津液虧虛則血行不暢，瘀血內生，而熱邪又可加速血行，迫血妄行；熱邪不去則脾運化失調，陽明熱結，從而引起腹脹、腸結等，與“胃家實”理論相近。大腸燥熱型是膿毒血癥患者常見證型，它以熱邪困阻為標，熱邪不去則可使正氣進一步耗損。增液承氣湯中大黃通腑泄熱、化瘀止血、消腫，可促使腸道通降功能快速恢復，達到釜底抽薪作用；芒硝軟堅散結、瀉下通腑，加強大黃通腑之力；玄參、麥冬、生地黃均有清熱養陰、生津功效，并且生地黃還具有涼血之力功效，既可以養陰以促進正氣恢復，又可避免邪熱進一步入里。

本研究發現，治療后觀察組中醫證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分低于對照組，首次排便時間、腸鳴音恢復時間、急診監護室住院時間更短，總有效率更高，其機制[20-22]主要包括(1)促進胃腸動力，降低TNF-α水平，阻斷炎性風暴，降低血液內毒素水平；(2)減輕免疫損傷，保護免疫功能，促進病情康復；(3)抗氧化，預防自由基生成。