益腎補肝強腰方和針灸聯合常規治療對肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者的臨床療效

陸征麟， 牛淑芳*， 韓秋瓊， 楊 帆， 陳義坤， 茍學健

(1.海口市中醫醫院，海南 海口 570000；2.海南醫學院中醫學院，海南 海口 571199)

腰椎間盤突出癥是一種以腰椎退行性病變為基礎的腰椎疾病，以腰背部疼痛、肌力降低、感覺減退為主要表現，嚴重時可對患者自理能力造成嚴重影響，本病病機復雜，目前認為與年齡、職業、性別、外傷、超負荷負重等因素相關[1]，發病時組織受壓可出現水腫，炎性介質大量分泌，導致炎性因子失衡，并且壓迫還可引起組織細胞缺血缺氧，進而引起氧化應激失衡，目前認為減輕炎癥反應有助于緩解組織水腫，進而快速改善臨床癥狀[2-3]。大多數腰椎間盤突出癥患者經內科保守治療可緩解，僅有2%～5%符合手術指征，但術后仍存在持續疼痛，同時復發率較高[4]。

中醫認為，腰椎間盤突出癥屬于“腰痹”范疇，正虛是發病基礎，正氣虧虛則衛外不固，隨著年齡增長，肝腎日漸虧虛，從而導致衛外不固、風寒濕邪侵襲腰椎而發病，證型以肝腎虧虛型多見[5]。益腎補肝強腰方是由獨活寄生湯調整而來，而針灸是中醫特色外治法，本研究考察兩者聯合常規治療對肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月至2020年4月就診于海口市中醫醫院的98例肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組49例，其中對照組男性26例，女性23例；年齡29～70歲，平均年齡(46.05±5.87)歲；體質量49～89 kg，平均體質量(66.83±5.94)kg；病程4個月～7年，平均病程(2.85±0.62)年；病變部位L3-4 12例，L4-5 19例，L5-S1 18例，而觀察組49例，年齡27～73歲，平均年齡(45.29±6.38)歲；體質量46～92 kg，平均體質量(65.81±5.68)kg；病程3個月～6年，平均病程(2.63±0.56)年；病變部位L3-4 14例，L4-5 19例，L5-S1 18例，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會審核批準(編號20170803)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(腰椎間盤突出癥) 參考文獻[6]報道，(1)有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分在發病前有慢性腰痛史；(2)腿痛呈坐骨神經分布區域疼痛；(3)直腿抬高試驗陽性，直腿抬高幅度較正常減少50%，膝、跟鍵反射減弱；(4)存在運動無力，肌肉萎縮，感覺減退等神經體征；(5) 經腰椎CT或MR檢查確診。

1.2.2 中醫(肝腎虧虛型) 參考文獻[7]報道，主證腰痛，乏力明顯；次證腰膝酸軟，大便溏；舌質淡胖，苔白膩，脈沉細。

1.3 納入標準 (1)符合“1.2”項下診斷標準，要求內科保守治療；(3)30 d內未接受其他臨床研究；(3)研究前進行充分溝通，患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)對本研究藥物過敏；(2)合并腰椎感染、骨折、滑脫；(3)PT大于正常上限3 s以上；(4)治療依從性差；(5)妊娠期婦女；(6)既往有暈針史或施針處有皮膚破損；(7)既往已行腰椎手術。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 采用常規治療，包括(1)康復，指導患者俯臥，操作者自上而下將重疊掌按壓腰部、臀部肌肉，采用掌推法，力度由輕至重，隨時詢問是否出現不適，持續15 min，再于患者脊柱兩側用拇指從上而下推動按摩，點按阿是穴及膀胱經肝俞、腎俞穴，持續15 min，最后指導患者行直腿抬高鍛煉，持續30 min，每天1次；(2)硬膜外封閉，包括復方倍他米松(杭州默沙東制藥有限公司，1 mL/支，國藥準字J20080062，批號RO33132)1 mL、注射用甲鉆胺[衛材(中國)藥業有限公司，0.5 mg/支，國藥準字H20174048，批號190401A]0.5 mg、利多卡因注射液(西南藥業股份有限公司，5 mL/支，國藥準字H50020038，批號181106)5 mL，上述藥物均由經無菌注射器抽取后行封閉1次，每周1次。連續治療4周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用益腎補肝強腰方及針灸，(1)益腎補肝強腰方，組方藥材熟地黃15 g、枸杞30 g、桑寄生15 g、川續斷15 g、牛膝15 g、炒杜仲15 g、炒白芍15 g、丹參10 g、防風10 g、秦艽10 g、地龍10 g、川芎10 g、甘草3 g，乏力明顯者，加人參6 g；畏寒肢冷者，加肉桂6 g、制附片10 g；五心煩熱者，加地骨皮15 g；食欲降低者，加砂仁6 g，由中藥房統一提供，每天1劑，每劑按標準煎煮法取汁300 mL，上下午各150 mL；(2)針灸，選擇L3-5夾脊、肝俞、腎俞、氣海、大腸俞、委中、環跳、秩邊為主穴，其中腎俞、肝俞、夾脊選取雙側，其余穴位選擇患側，囑咐患者放松心情，仰臥于治療床上，常規消毒施針處皮膚，統一采用一次性毫針(蘇州針灸用品有限公司)，選擇直刺法，深度均參考《針灸學》，行平補平瀉法，得氣留針30 min，每天1次，周末休息。連續治療4周。

1.6 指標檢測 (1)抽取2組空腹肘靜脈血，采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平，TNF-α、TGF-β1檢測試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供，MCP-1檢測試劑盒由上海邦奕生物科技有限公司提供；(2)采用ELISA法檢測血清缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)、血管內皮生長因子(VEGF)、前列腺素E2(PGE2)水平，HIF-1α、VEGF檢測試劑盒由南京建成科技有限公司提供，PGE2檢測試劑盒由芬蘭Oiron公司提供；(3)采用NDI-092肌電圖誘發電位儀(上海泰益醫療儀器設備有限公司)檢測腓總神經傳導速度(CPNMCV)、脛神經傳導速度(NTMCV)；(4)檢測中醫證候評分[7]，包括主要證候[腰痛(2分，VAS評分<3分；4分，VAS評分≥3分但<7分；6分，VAS評分≥8分)、乏力(2分，偶有乏力，經休息后可緩解；4分，乏力持續，但尚可維持正常生活；6分，不能正常生活，需要長期臥床)]、次要證候[腰膝酸軟(1分，偶有發作，經休息后可緩解；2分，持續存在，但尚可維持正常生活；6分，不能正常生活)、便溏(1分，大便溏薄，大便次數未增多；2分，腹瀉，每天大便次數<3次；3分，腹瀉，每天大便次數≥3次)]；(5)檢測JOA評分[8]，包括活動受限度、主觀癥狀、膀胱功能、臨床體征等方面，分值越高，腰椎功能越好，最高29分。

1.7 臨床療效 參考文獻[7]報道，(1)顯效，治療后直腿抬高試驗呈陰性，腰痛等癥狀消失；(2)有效，治療后直腿抬高試驗呈陽性，但腰痛有所改善；(3)無效，治療后直腿抬高試驗呈陽性，腰痛未改善。總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 血清TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平 由表1可知，治療后，2組TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表1 2組血清TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平比較Tab.1 Comparison of serum TGF-β1, TNF-α and MCP-1 levels between the two

2.2 血清HIF-1α、VEGF、PGE2水平 由表2可知，治療后，2組HIF-1α、VEGF、PGE2水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 2組血清HIF-1α、VEGF、PGE2水平比較Tab.2 Comparison of serum HIF-1α, VEGF and PGE2 levels between the two

2.3 中醫證候評分、JOA評分比較 由表3可知，治療后，2組中醫證候評分降低(P<0.05)，JOA評分升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 2組中醫證候評分、JOA評分比較Tab.3 Comparison of TCM symptom scores and JOA scores between the two

2.4 肌電圖指標比較 由表4可知，治療后，2組NTMCV、CPNMCV升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表4 2組肌電圖指標比較Tab.4 Comparison of electromyographic indices between the two

2.5 臨床療效 由表5可知，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表5 2組臨床療效比較[例(%)，n=49]Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=49]

3 討論

當人體進入青春期后，腰椎盤即開始程序退行性改變，隨著髓核韌性及彈性逐漸降低，可因超負荷負重、外傷等因素而發生腰椎間盤突出癥，內科保守干預仍是治療首選[9-10]。當組織水腫受壓時，可引起間盤組織血供障礙，受壓組織回縮后可暫時恢復腰椎盤組織血供，引起缺血再灌注損傷[11-12]。

TNF-α可通過信號轉導以介導免疫損傷，還可引起血管內皮功能損傷，促使PGE2大量分泌，使其他致痛因子作用延長[13-16]。VEGF是一種重要的促血管新生物質，腰椎盤突出癥患者其功能活化[17-18]。組織缺血缺氧時，HIF-1α信號途徑被激活，其水平顯著升高，可促進結締組織生長因子的轉錄[19]。TGF-β1可影響細胞外基質代謝，使髓核物質成分發生改變[20]。本研究發現，治療后觀察組HIF-1α、VEGF、TGF-β1、TNF-α、PGE2、MCP-1低于對照組。

腰椎間盤突出癥屬于中醫“腰痛病”范疇，主要可分為外因、內因及外傷，本病病機復雜，本虛標實是本病病機，腎虛是發病根本，隨著年齡增長腎氣日漸虧虛、督脈不固而發病，腎為先天之本、水火陰陽之宅、人體元氣根本，腎精充足則骨髓得以濡養，腰椎功能強健；肝為罷極之本，主筋脈，肝氣充足則筋脈得養，肢體活動功能正常。益腎補肝強腰方中熟地黃功效滋補肝腎、填精，促進腎精恢復，為君藥；枸杞、桑寄生功效補益肝腎，加強熟地滋補之力，并且前者還可明目；炒杜仲功效溫腎助陽、益精血，與熟地黃合用則陰陽同調；牛膝功效補益肝腎、化瘀利尿；炒白芍功效柔肝止痛、養肝補血，血足則氣亦足，同時肝血得養則肝疏泄功能得以恢復；川斷功效益腎強腰，合為臣藥；防風、秦艽功效祛風祛風除濕、止痛，促進風寒濕邪從表而解；地龍為蟲類藥物，善于搜風通絡、化瘀消腫，而川芎為氣中血藥，兩藥合用則氣血同調，合為佐藥；甘草調和藥性，益氣健脾，為使藥。針刺具有通絡扶正、強身化瘀功效，夾脊可調節膀胱經及督脈氣血，而且通過其近治作用發揮化瘀止痛功效，針刺該處可剌激脊神經根，促進新陳代謝，改善血液循環，促進神經根炎癥消退[21]；腰陽關溫陽散寒、祛風止痛，可促進瘀血消散；腎俞是腰背部腎氣流轉輸注之處，可調節腎臟功能，促進腎氣修復；肝俞可調節肝臟功能，促進肝疏泄功能恢復；環跳分布于足少陽膽經，大多用于治療腰背部、下肢疾病治療；委中、秩邊屬足太陽膀胱經，具有化瘀消腫功效；氣海位于任脈，具有益氣扶正，強身功效；大腸俞位于足太陽膀胱經，可調節腰背部氣血。

本研究發現，治療后觀察組CPNMCV、NTMCV、JOA評分、總有效率高于對照組，中醫證候評分更低，其機制[22]較復雜，主要有(1)降低TNF-α水平，減輕炎癥反應，調節HIF-1α水平，緩解腰椎盤組織水腫，提高痛閾；(2)降低TGF-β1水平，發揮抗纖維化作用。