經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)治療難治性胃食管反流病的臨床療效▲

劉禮劍 黃曉燕 韋金秀 楊成寧 陳廣文 李建鋒 劉 莉 趙一娜 盧杰夫

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科，南寧市 530023，電子郵箱：liulijian0_1@163.com)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管所引起的，以反酸、燒心為臨床特點的一種動力障礙性疾病[1]。近年來，GERD在全球的患病率呈逐年上升趨勢，目前我國GERD的患病率為12.5%[2-3]。雖然質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)作為GERD的一線用藥，可以有效地緩解部分患者的癥狀，但長期使用可增加感染、骨質(zhì)疏松、腸道腫瘤等不良反應(yīng)的發(fā)生風險[4]。另有研究報告，約40%的GERD患者對PPI治療不敏感，可發(fā)展為難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD)[5-6]。持續(xù)的反流不僅降低患者的生活質(zhì)量，導致焦慮抑郁，還可增加多種癌癥、間質(zhì)性肺疾病和高血壓病等的發(fā)病風險[7-9]。GERD的發(fā)病與食管下[端]括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure，LESP)降低密切相關(guān)，RGERD患者的LESP較GERD患者更低，反流次數(shù)更多[10-11]。雖然目前臨床上采用的藥物和物理治療可以改善RGERD患者的LESP，但長期療效仍欠佳，且復發(fā)率高[6]；而抗反流手術(shù)雖可提高RGERD患者的遠期療效，但創(chuàng)傷大，不良反應(yīng)多，難以在臨床推廣[12]。因此，亟須探索一種簡單易行的治療方法來提高RGERD患者的臨床療效，降低復發(fā)率。經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)(peroral endoscopic cardial constriction，PECC)是一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，本研究應(yīng)用PECC治療RGERD患者取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年5月在我院住院的60例RGERD患者作為研究對象。RGERD的診斷標準參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[13]擬定：(1)GerdQ量表評分總分≥8分；(2)電子胃鏡檢查證實有GERD存在；(3)PPI試驗陽性。符合以上診斷標準之一，并經(jīng)標準劑量PPI治療8周后反流癥狀僅部分緩解或完全無緩解者，可診斷為RGERD。納入標準：(1)符合RGERD的診斷標準；(2)年齡18～60歲；(3)入院前1周內(nèi)未使用藥物、手術(shù)等方法治療；(4)具有良好的依從性；(5)自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠期、哺乳期婦女；(2)合并急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腎功能衰竭等嚴重心腦腎疾病者；(3)既往有胃食管手術(shù)史，胃食管正常生理結(jié)構(gòu)被破壞者；(4)合并有Barrett食管、食管裂孔疝、食管狹窄者；(5)具有嚴重的胃食管動力障礙者；(6)病理活檢證實為早期癌癥者。將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。其中，觀察組男性11例，女性19例，年齡30～58(51.13±3.82)歲，病程2～6(3.25±1.21)年；對照組男性13例，女性17例，年齡28～55(49.56±4.83)歲，病程1～6(3.67±1.26)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法 術(shù)前準備：兩組患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查，完善心電圖、食管24 h pH監(jiān)測及測壓檢查，術(shù)前禁食和禁水6 h。觀察組患者采用PECC治療[14]：患者取左側(cè)臥位，采用深靜脈全身麻醉。將電子胃鏡(奧林巴斯J-260)經(jīng)口進鏡觀察，測量門齒距胃-食管連接處的距離，并觀察賁門口是否松弛，是否存在食管裂孔疝等情況；退鏡后將套扎器(天津市天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司，型號：30C06D1921J08081CN)置于胃鏡前端，再次進鏡至胃-食管連接處近端約1 cm處，充分吸引胃大彎、胃小彎側(cè)黏膜和部分肌層，釋放套扎環(huán)套扎；最后用金屬夾在套扎環(huán)根部近端固定(見圖1)。術(shù)中仔細操作各步驟并采集圖像，觀察患者生命征是否平穩(wěn)。

圖1 患者經(jīng)PECC治療前后食管黏膜的情況

對照組患者采用Stretta射頻治療[15]：患者術(shù)前服用鹽酸利多卡因膠漿(四川鍵能制藥有限公司，國藥準字H20123243)，取左側(cè)臥位，采用深靜脈麻醉。于患者兩肩胛之間放置射頻治療儀電極片；采用胃鏡(奧林巴斯J-260)測量門齒至齒狀線的距離，通過胃鏡活檢孔道引入Stretta導絲至十二指腸，隨后撤出胃鏡；Stretta導管沿導絲進入食管，于齒狀線上1 cm處撤出導絲并開始治療，分別于齒狀線上1 cm和0.5 cm、齒狀線、齒狀線下0.5 cm，以注射器注氣擴張導管前端的氣囊至適當壓力，推動Stretta導管末端的激發(fā)裝置，使球囊外網(wǎng)籃上的4個電極針插入食管壁肌層；確認電阻及溫度正常后，啟動60 s一次的治療，每個部位均于0°、右旋45°治療2次；再推入導管氣囊至胃內(nèi)，分別向氣囊內(nèi)注氣25 mL及22 mL后外拉導管至適當阻力處，每個平面均于0°、右旋30°、左旋30°分別治療3次。部分患者于齒狀線上1.5 cm、2 cm增加2個治療平面，共治療6～8個平面、56～72個點。治療過程中組織電阻不超過1 000 Ω，肌層溫度維持在80℃～90℃，黏膜表面溫度不超過50℃。治療結(jié)束再次行胃鏡檢查，評測手術(shù)治療情況并采集治療后圖像。術(shù)后所有患者禁食禁水48 h，并給予抑酸護胃、營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效:比較兩組患者治療后2個月的臨床療效。臨床療效的標準根據(jù)《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[16]擬定，其中無效為臨床癥狀積分較治療前降低<50%，有效為臨床癥狀積分較治療前降低50%～80%，顯效為臨床癥狀積分較治療前降低>80%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 24 h反流癥狀和LESP檢測:比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后2個月時24 h反流時間、反流次數(shù)、pH<4反流時間百分比、DeMeester評分和LESP。采用便攜式食管pH監(jiān)測儀(美國GIVEN公司)行24 h食管pH監(jiān)測(包括反流時間、反流次數(shù)、pH<4反流時間百分比)。將經(jīng)緩沖液(pH分別為7.01和1.07)校準的pH電極自鼻腔插入，電極置于食管下括約肌上方5 cm處；觀察患者無惡心嘔吐后妥善固定電極，記錄患者三餐、立位及臥位時的食管pH；其間禁酸、甜、刺激飲食，24 h后記錄自動停止，計算DeMeester積分。DeMeester積分是經(jīng)計算機軟件分析pH圖形得出的綜合諸參數(shù)計算的酸反流計分(參考DeMeester和Johnson計分系統(tǒng))，以DeMeester積分[17]>14.7分為陽性。LESP應(yīng)用XDJ-S8S型消化道壓力檢測儀(合肥凱利光電科技有限公司)進行檢測，患者檢查前3 d均停用可能影響食管運動功能和胃酸分泌的藥物，如抗膽堿酯酶藥物及制酸劑等。

1.3.3 生活質(zhì)量評分:分別于術(shù)前及術(shù)后2個月、6個月、12個月采用漢化版健康調(diào)查簡表(the Mos 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)量表[18]對兩組患者的生活質(zhì)量進行評分。SF-36量表包含8個維度，共 36個項目，得分越低，說明生活質(zhì)量越差。SF-36評分由2名評定員獨立進行評定，評定員須經(jīng)過嚴格培訓，培訓合格后方能進行操作，最終得分取兩名評定員的平均分。

1.3.4 焦慮和抑郁狀態(tài)評分:分別于術(shù)前及術(shù)后2個月、6個月、12個月采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[19]評分和漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[20]評分評估患者的焦慮及抑郁發(fā)生情況。HAMA評分由14個項目組成，所有項目采用 0～4 分的 5 級評分法，其中無癥狀為0 分，輕度為1 分，中度為2分，重度為3分，極重度為4分。HAMD評分由 17 個項目組成，大部分項目采用0～4分的 5 級評分法，其中無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極重度為4分。少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法，其中無為0分，輕～中度為1分，重度為2分。HAMA評分≥7分考慮存在焦慮，HAMD評分≥8分考慮存在抑郁，總分越高，表示焦慮、抑郁越嚴重。HAMA評分和HAMD評分均由2名評定員獨立進行，評定員須經(jīng)過嚴格培訓，培訓合格后方能進行操作，最終得分取兩名評定員的平均分。

1.3.5 復發(fā)率:比較兩組患者治療后6個月、12個月GERD的復發(fā)情況。治療后緩解又再次出現(xiàn)癥狀，或原有癥狀、體征加重者可判定為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 術(shù)后2個月，觀察組患者的治療總有效率高于對照組(χ2=4.706，P=0.030)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前、術(shù)后2個月時24 h反流次數(shù)、反流時間、pH<4反流時間百分比、DeMeester積分和LESP的比較 治療前，兩組患者的24 h反流次數(shù)、反流時間、pH<4反流時間百分比、DeMeester積分和LESP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后2個月，兩組患者的24 h反流次數(shù)、反流時間、pH<4反流時間百分比和DeMeester積分均低于術(shù)前，LESP均高于術(shù)前，且觀察組的24 h反流次數(shù)、反流時間、pH<4反流時間百分比和DeMeester積分均少于或低于對照組，LESP高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、術(shù)后2個月時24 h反流次數(shù)、反流時間、pH<4反流時間百分比、DeMeester積分和LESP的比較(x±s)

2.3 兩組患者不同時間點SF-36評分、HAMA評分及HAMD評分的比較 兩組患者的SF-36評分、HAMA評分及HAMD評分的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=15.541，P組間=0.001；F組間=12.900，P組間=0.003；F組間=11.430，P組間=0.003)，其中在術(shù)后2個月、6個月、12個月，觀察組的SF-36評分均高于對照組，而HAMA評分及HAMD評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組患者的SF-36評分、HAMA評分及HAMD評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=18.923，P時間=0.002；F時間=35.470，P時間<0.001；F時間=54.050，P時間<0.001)，SF-36評分均隨時間延長而升高，HAMA評分及HAMD評分均隨時間延長而降低；分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=2.693，P交互=0.562；F交互=4.270，P交互=0.265；F交互=2.574，P交互=0.784)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點SF-36評分、HAMA評分及HAMD評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者術(shù)后復發(fā)率的比較 兩組患者術(shù)后6個月、12個月的復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后復發(fā)率的比較[n(%)]

3 討 論

GERD是常見的消化系統(tǒng)疾病，經(jīng)標準劑量PPI治療8周后，GERD癥狀無明顯改善的GERD為RGERD[16]。隨著人們生活方式的改變，RGERD的患病率逐年升高。研究發(fā)現(xiàn)，在每日服用PPI治療的GERD患者中，仍有約54.1%的患者存在持續(xù)性反流癥狀，持續(xù)的反流癥狀可使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性心理，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟負擔[21-23]。因此，探索一種簡單而有效的方法治療RGERD已成為國內(nèi)外的研究重點。近年來，胃底折疊術(shù)、Stretta射頻能量消融術(shù)等內(nèi)鏡技術(shù)在RGERD患者的治療中得到廣泛應(yīng)用，可從一定程度上改善RGERD患者的臨床癥狀，但存在并發(fā)癥多、不良反應(yīng)重等缺點[24]。PECC是一種內(nèi)鏡下治療GERD的新方法，具有操作簡單，創(chuàng)傷小、近期療效明確的特點[25-26]。然而，目前有關(guān)PECC治療RGERD患者的研究報告較少，因此本研究觀察PECC治療RGERD患者的臨床療效。

研究表明，RGERD的發(fā)生與食管下括約肌松弛、LESP降低、內(nèi)臟高敏、自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)[27-29]?；颊週ESP降低可加重食管酸暴露，加重食管黏膜損傷，導致食管運動異常[30]。PECC通過套扎食管黏膜和部分括約肌，使套扎處黏膜及括約肌脫落壞死，形成瘢痕，從而使食管下括約肌壓力增加。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個月時，觀察組的治療總有效率高于對照組(P<0.05)，兩組患者的24 h反流次數(shù)、反流時間、pH<4反流時間百分比和DeMeester積分均低于術(shù)前，LESP均高于術(shù)前，且觀察組的24 h反流次數(shù)、反流時間、pH<4反流時間百分比和DeMeester積分均低于對照組，LESP高于對照組(均P<0.05)，表明兩種方法均可以改善RGERD患者的臨床癥狀，但相較于Stretta 射頻治療，PECC可以更好地提高RGERD患者的臨床療效，減少食管酸反流，改善LESP，與常越等[31]研究結(jié)果相似。PECC治療RGERD療效更好的原因可能是患者術(shù)后食管黏膜形成了瘢痕，LESP增加，抗反流作用增強，同時PECC損傷食管迷走神經(jīng)，降低內(nèi)臟敏感性，從而減少酸反流。

研究表明，精神心理因素與食管高敏感性存在相關(guān)性，即精神心理因素與GERD有關(guān)，焦慮、抑郁情緒可以影響食管動力和LESP，增加食管對反流物的敏感性，從而加重反流癥狀[32]。同時，焦慮、抑郁等負性心理可影響抑酸治療的效果，促進RGERD的發(fā)生和發(fā)展；而RGERD癥狀持續(xù)難治，又可導致焦慮、抑郁情緒的發(fā)生和發(fā)展，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，焦慮、抑郁情緒的改善可提高RGERD患者的臨床療效，而RGERD臨床癥狀改善后也可改善患者焦慮、抑郁的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，隨著治療后時間的延長，兩組患者的SF-36評分均升高，HAMA評分及HAMD評分均降低，其中在術(shù)后2個月、6個月、12個月時，觀察組的SF-36評分均高于對照組，而HAMA評分及HAMD評分均低于對照組(均P<0.05)，這提示相比于Stretta 射頻治療，PECC治療更能改善RGERD患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，明顯提高患者的生活質(zhì)量，其原因可能為PECC通過增加RGERD患者LESP，降低內(nèi)臟高敏狀態(tài)，進而減少酸反流；反流癥狀顯著改善后，患者焦慮、抑郁狀態(tài)得以改善。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后6個月、12個月時的復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明兩種治療方法的復發(fā)率相當。

綜上所述，PECC治療RGERD患者總有效率較高，可改善患者食管酸反流情況、LESP、焦慮抑郁狀態(tài)，并提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。