復雜膽囊手術中腹腔鏡膽囊大部切除術的應用研究

李 晨

（長治醫學院附屬淮海醫院普通外科，山西 長治 046000）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）自開展以來，手術適應證逐步擴大，但仍存在較高的膽道損傷風險[1-2]。尤其是在嚴重粘連水腫、膽囊壞疽、膽囊積膿、膽囊萎縮等引起膽囊三角解剖不清的病例中，傳統的腹腔鏡膽囊切除術治療患者容易造成膽管損傷，必要時需中轉開腹手術治療，增加了復雜膽囊手術風險。實踐證明，采用膽囊大部切除術能夠減輕患者手術創傷，避免損傷肝外膽管，保障手術安全性[3]。為了探討更加科學合理的手術方案，本文就復雜膽囊手術中腹腔鏡膽囊大部切除術的應用效果展開了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年4月至2020年4月收治的復雜膽囊手術患者70例，回顧性分析患者的臨床資料。根據不同治療方案將其分成兩組，每組35例。觀察組男19例，女16例，年齡31～62歲，平均（46.49±7.73）歲；急性化膿性膽囊炎24例，壞疽性膽囊炎11例。對照組男21例，女14例，年齡33～60歲，平均（46.52±7.38）歲；急性化膿性膽囊炎22例，壞疽性膽囊炎13例。上述數據保持同質性。納入標準：（1）Murphy征陽性，經CT、超聲等影像學檢查提示膽囊水腫，呈雙邊影，伴有不同程度的膽囊體積增大特征；（2）均行手術治療；（3）患者同意配合研究。排除標準：（1）膽囊周圍臟器病變；（2）合并輸尿管、腎結石等其他部位結石；（3）上腹部手術史；（4）嚴重器質性功能障礙；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）凝血機制異常；（7）惡性腫瘤。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡膽囊大部切除術治療。氣管插管全麻后，使用“四孔法”完成氣腹建立操作，腹腔內壓力13～14mmHg，在腹腔鏡輔助下探查腹腔，了解膽囊與鄰近組織的關系。先分離膽囊鄰近粘連，沿肝緣探尋無腸管粘連區域，以該區域為起始點，盡可能地暴露Calot三角，探尋三管一壺腹結構，如發現解剖關系模糊不清，比如遇見冰凍樣Calot三角、嚴重粘連水腫、化膿性膽囊炎等情況時，可遵循“順逆結合”、“由淺入深”的原則執行分離操作，與膽囊壁緊貼游離出膽囊底部、膽囊體積壺腹部組織。于膽囊底部行0.5cm小口完成開窗減壓處理，充分吸凈膽汁，再擴大減壓孔至1～2cm，將取出的結石放置到收集袋中，沿膽囊床邊緣處行膽囊前壁大部切除操作，電凝灼燒殘余膽囊壁黏膜。盡量游離出部分膽囊壺腹部或膽囊管，于膽囊管和壺腹移行區域，使用兩枚鈦夾進行夾閉處理，或使用“8”字縫合法以可吸收線實施縫合處理。如無法游離，可部分保留膽囊壺腹前壁，電灼壺腹黏膜，填塞明膠海綿2～3塊，涂抹生物蛋白膠，封閉膽囊管。用生理鹽水充分沖洗腹腔，徹底吸凈積液，在膽囊床安放引流管，關閉氣腹，縫合戳孔。對照組行傳統腹腔鏡膽囊切除術治療，麻醉、氣腹建立方法同觀察組，術中切開膽囊，吸盡內容物，剪除膽囊體部、底部、頸部前壁，使用絲線結扎膽囊動脈、膽囊管，盡可能地解剖出膽囊管。對于無法完全解剖者可使用彎鉗、探針或借助手指引導完成分離操作，電灼殘留膽囊后壁，無需縫合膽囊床，常規安放引流管。兩組術后常規抗感染處理3～5d。

1.3 觀察指標（1）記錄手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間。（2）統計并發癥，包括慢性右上腹疼痛、腹瀉、飽脹不適、感染。

1.4 統計學方法 將數據錄至SPSS23.0分析處理，計數資料（%、n），以χ2檢驗；定量資料（±s），以t檢驗；P＜0.05表明有差異。

2 結果

2.1 手術治療情況對比 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、排氣時間、住院時間短于對照組P＜0.05。見表1

表1 手術治療情況對比（±s）

表1 手術治療情況對比（±s）

組別 例數 手術時間/min術中出血量/mL排氣時間/h住院時間/d觀察組 35 50.38±5.47 30.94±2.49 15.57±3.62 4.52±1.93對照組 35 83.16±8.53 78.65±8.37 32.47±6.09 9.04±2.37 t值 19.138 32.322 14.112 8.749 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 并發癥對比 觀察組并發癥發生率低于對照組P＜0.05。見表2

表2 并發癥對比[n（%）]

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，腹腔鏡膽囊切除術逐漸普及，手術適應證范圍逐步擴大[4]。既往對于萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎等需行開腹膽囊切除術治療的患者，臨床首先考慮行腹腔鏡膽囊切除術，以減少手術創傷。然而實踐表明，在此類復雜膽囊手術中，患者常伴有明顯的膽囊水腫、與鄰近組織粘連、膽囊三角解剖結構不清晰等問題，在強行實施膽囊三角分離操作中容易損傷膽囊動脈、膽管、門靜脈，增加患者術中出血量，嚴重時甚至會導致大出血、膽總管受損等危急情況發生，被迫行中轉開腹手術治療[5-6]。因此，有必要探索更加科學、合理的手術方法。本文研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間、排氣時間、住院時間更短，術中出血量更少，說明觀察組采用的腹腔鏡膽囊大部切除術方案能夠有效減輕患者手術創傷，降低出血量，加快患者康復進程。分析后可知，復雜膽囊手術患者的膽囊具有下述解剖特點：Calot三角組織伴有明顯水腫、充血、纖維化、增厚情況，粘連廣泛，甚至呈“冰凍樣”，解剖結構模糊不清，增加了解剖、分離難度在實施分離操作時容易損傷鄰近組織，增加出血量，影響術野。同時，在止血操作中容易損傷膽道，增加并發癥發生風險。而采用腹腔鏡膽囊大部分切術治療患者曠置了對Calot三角的處理，無需對“冰凍樣”膽囊三角進行強行解剖處理，可避免損傷膽道及膽囊鄰近組織，減少了術中出血量，減輕了手術創傷，有助于改善并發癥發生情況。本文中觀察組并發癥發生率低于對照組，證實了這一觀點。

結合本文實踐內容和結果發現，在復雜膽囊手術中應用腹腔鏡膽囊大部切除術具有以下優勢：（1）能夠在切除病變膽囊組織的前提下，簡化手術步驟，無需強行解剖膽囊三角“冰凍樣”變化組織，避免損傷肝外膽管；（2）降低了術中出血量，減少了并發癥，安全性可靠；（3）縮短了手術時間，患者術后恢復更快，體現了微創優勢。此外，為了保障手術效果，還需嚴格把握手術適應證，包括肝內型膽囊、化膿壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎。同時在手術中應注意下述事項：如膽囊腔壓力過高，可通過穿刺減壓抽出內部膽汁；為避免損傷肝總管、膽總管，在執行膽囊三角分離操作時不宜盲目使用鉗夾、電凝止血，應在沖洗干凈、保證術野清晰后再行分離操作；取盡膽囊和膽囊管中的結石，防控結石殘留；術后常規安放引流管時需觀察腹腔中有無膽瘺創口、活動性出血，及時引流出膈下積血、積液，減少感染。

綜上所述，應用腹腔鏡膽囊大部切除術進行復雜膽囊手術治療，能夠有效縮短手術時間，降低患者術中出血量，改善并發癥發生情況，為患者術后早日回歸社會生活創造了有利條件，具有重要的臨床應用價值。