不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的效果分析

云 佳 陳秀霞

(聯勤保障部隊第九00醫院莆田醫療區麻醉科 莆田 351100)

自然分娩作為妊娠產婦自然終止妊娠的途徑，劇烈的分娩痛會引起產婦一系列生理變化[1]，產婦在生產過程中易出現宮縮乏力風險，刺激體內兒茶酚胺分泌，進而導致內環境紊亂。隨著麻醉技術發展，硬膜外麻醉風險相對較低，成為分娩鎮痛的主要方法[2]。舒芬太尼聯合羅哌卡因鎮痛效應強，在硬膜外分娩鎮痛中被廣泛應用[3]。但選擇最理想的應用濃度仍值得探討。因此，本研究探討127例分娩鎮痛的患者應用不同濃度(0.075%、0.125%)羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲取醫院倫理委員會批準后，選取2018年4月-2019年4月我院收治的127例行分娩鎮痛產婦為研究對象。按照隨機數字表法分為A組63例和B組64例。A組年齡23～30歲，平均年齡(25.01±1.12)歲；體質量57～65kg，平均體質量(61.21±1.21) kg；孕周38～40周；平均孕周(39.11±1.82)周；初產婦37例(58.73%)，經產婦26例(41.27%)。B組齡22～29歲，平均年齡(26.13±1.03)歲；體質量58～63kg，平均體質量(60.11±1.23)kg；孕周38～41周；平均孕周(39.23±0.71)周；初產婦35例(54.69%)，經產婦29例(45.31%)。上述資料對比無顯著性差異(P>0.05)。納入標準：(1)具有臨產的相關指征的產婦；(2)無羅哌卡因及舒芬太尼使用禁忌證；(3)肝、腎功能和凝血功能均正常；(4)患者均自愿參與并簽署知情同意書；(5)均為單胎妊娠。排除標準：(1)存在藥物禁忌證；(2)有椎管內阻滯穿刺禁忌癥；(3)凝血功能存在嚴重缺陷的患者。

1.2 方法

硬膜外麻醉：進入產房后將上肢靜脈開放，予以心電監護及鼻導管吸氧，密切監測胎心。協助產婦左側臥位，充分暴露穿刺部位，常規消毒處理并行硬膜外麻醉，經L3～L4間隙成功后，將硬膜外導管經頭端置入，回抽無血無腦脊液后注射1%利多卡因(石家莊以嶺藥業，H13021928，20mL∶0.4g)2mL作為試驗劑量，連接鎮痛泵開始硬膜外鎮痛。麻醉藥物：羅哌卡因(AstraZeneca AB公司，JX20110023,10mL∶100mg)和舒芬太尼(宜昌人福藥業，H20054172，1mL∶50μg)。

A組：使用0.075%羅哌卡因及舒芬太尼混合液6～8mL/h建立阻滯，每小時6～14mL的輸液速度 .

B組：使用0.125%羅哌卡因及舒芬太尼混合液6～8mL/h建立阻滯，每小時6～14mL的輸液速度。

參數設置：持續劑量6mL/h，按壓單次劑量5mL，間隔時間30min。由助產士全程陪伴分娩，并及時檢查宮口擴張情況，根據產程情況停藥。鎮痛過程若宮縮減弱靜滴縮宮素。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者不同時間點生命體征[血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)]、產程、鎮痛效果和鎮痛藥追加次數及不良反應的發生情況。

生命體征：記錄不同時間點(鎮痛前后30min及分娩后)MAP、HR、SpO2水平。

產程：記錄分娩各階段產程時間。

鎮痛效果：采取視覺模擬評分法(VAS 評分，總分10分)[4]，分別于鎮痛后30min、分娩后，評價疼痛程度。VAS 評分5分以上則追加鎮痛藥并記錄追加次數。

不良反應：記錄下肢麻木感、惡心、瘙癢、發熱。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同時間點生命體征比較

鎮痛后30min時，A組SpO2水平均較B組高，MAP、HR水平均較B組低(P<0.05), 其余時間對比無差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同時間點生命體征比較

2.2 兩組產程時間比較

第一、二、三及總產程用時A組均較B組短(P<0.05)，見表2。

表2 產婦產程時間比較

2.3 兩組鎮痛效果比較

在爆發痛鎮痛后VAS評分A組較B組低、鎮痛藥追加次數A組較B組少(P<0.05)， 見表3。

表3 兩組鎮痛效果比較

2.4 兩組不良反應發生比較

A組不良反應的發生為15.87%(10/63)較B組31.25%(20/64)低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生比較[n(%)]

3 討論

分娩疼痛被認為是最難以忍受的疼痛之一，并且已經引入了許多醫療程序來緩解。目前的研究認為[5]，硬膜外鎮痛是比其他技術更有效的方法，其有利于增強產婦分娩的信心，提高生產過程的舒適性。起效快、鎮痛效果好，還要滿足對妊娠結局影響小，防止發生運動阻滯等是分娩鎮痛的充分且必要的條件，因此對臨床麻醉醫師選擇合理的分娩鎮痛藥物較為嚴格。目前可用的鎮痛方案多推薦使用羅哌卡因復合舒芬太尼的配方組合，在減少運動神經阻滯基礎上不會影響鎮痛效果。由于羅哌卡因屬于新型長效酰胺類局部麻醉藥，因此在濃度的選擇方面所產生的鎮痛效果不同。在較低濃度時具有高度的感覺神經阻滯及運動神經阻滯分離的特點，已經被廣泛用于分娩鎮痛[6]。這些研究說明其濃度不同其所達到的鎮痛效果也存在一定的差異，為此，探求合理濃度的治療方法對分娩者的預后至關重要。

分娩疼痛所致的應激反應可使產婦在整個產程過程中處于血壓升高，心率增快等狀態，這將不利于整個產程順利進行。既往研究表明[7]，相對較高濃度局部麻醉劑可能會通過降低子宮收縮速度、強度等影響子宮活動，這無疑會影響分娩進程。本研究觀察發現，0.075%濃度組合在鎮痛30min后維持生命體征的穩定性具有優勢。除此之外，本研究還觀察到A組的整個分娩產程時間均較B組短(P<0.05)，這說明低濃度羅哌卡因在縮短產程時間方面也具有一定優勢。這與低濃度時，羅哌卡因椎管內應用即可表現出感覺、運動神經阻滯分離[8]，在阻斷疼痛信號傳導的同時不會對處于產程中產婦的自行用力造成太大影響，更有利于產程的進展，因此能有效縮短整個分娩產程時間。

在以往的研究中[9]，已經發現對初產婦采用硬膜外羅哌卡因聯合阿片類藥物能有效減輕疼痛，且相較于高濃度者，低濃度在達到同樣的鎮痛效果時不會增加鎮痛藥追加次數。本研究納入的研究對象不僅包括初產婦，也包括經產婦。結果證實，該鎮痛方案在鎮痛效果佳，可降低爆發痛時VAS評分。值得注意的是，本研究還發現，A組鎮痛藥物追加次數也減少，這進一步體現出0.075%羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉的鎮痛優勢。這與羅哌卡因能增加神經動作電位的閥值，抑制神經沖動的分布和擴散，即使在低濃度狀態下也能達到較好的鎮痛效果有關。另外，郭敏等[10]認為，相較于初產婦，經產婦硬膜外羅哌卡因聯合芬太尼的中位有效濃度明顯升高，硬膜外鎮痛后的硬膜外粘連會影響鎮痛效果。但本研究并未將產婦類型進行分組研究，這可能是本研究不足之處，當然這也為后期開展此研究提供了新的方向。

局部麻醉劑更有可能通過多種免疫調節方式和細胞損傷與硬膜外相關的母體發熱相關。因此，硬膜外的局部麻醉劑可能會以時間、劑量依賴性方式引發孕產婦不良反應。本研究中，A組不良反應15.87%(10/63)較B組31.25%(20/64)低，在胃腸道不良反應、下肢麻木等方面的不良反應明顯降低，這一情況說明0.075%羅哌卡因在減少不良反應方面有一定積極意義。0.075%羅哌卡因在0.125%基礎上降低了局部給藥濃度，這在一定程度上可減輕相對高濃度的局麻藥對機體體溫調節中樞的影響，避免了局部麻醉劑以時間、劑量依賴的方式對對腹肌及下肢肌力造成影響。因此，相比0.125%濃度而言，降低羅哌卡因至0.075%在一定程度上改善不良反應優勢明顯。

綜上所述，對于分娩鎮痛患者使用低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼可有效縮短分娩時產程時間，爆發痛鎮痛后VAS評分較低，穩定鎮痛后生命體征，患者發生不良反應較少。