CT引導下術前一次性Senscure定位針定位肺結節54例報道

廖光勝，蕭 勇△，馬 進，楊 華，曾國飛，張 昊，黃 勃，陳小鳳

(1.重慶市中醫院放射科 400021；2.重慶市中醫院胸外科 400021；3.重慶市婦幼保健院圍產兒外科 400021)

隨著肺癌篩查的普及和低劑量多排螺旋CT的廣泛應用，孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)的檢出率越來越高，然而，用現有的影像檢查手段來區分SPN的良惡性仍然是一個挑戰[1]。其定性通常需要穿刺活檢或外科切除進行病理診斷，而后者外科手術完全切除SPN，不存在與穿刺活檢相關的取樣誤差，因此，更容易為患者和臨床醫生所接受。然而，有研究表明，高達54%的SPN在電視胸腔鏡手術(video assisted thoracic surgery,VATS)時無法觀察到或被觸診到，特別是對于直徑小于10 mm且距離胸膜表面超過5 mm的SPN，尤其是純磨玻璃結節，即使是傳統的開胸手術也很難找到[2]。術前行SPN定位，再行VATS切除病灶，可提高靶病灶切除準確性并降低中轉開胸的比率[3]。國內外已經報道了多種定位方法，其中鉤線定位、微線圈定位和液體材料定位是應用最廣泛的幾種方法，可在術前CT引導下定位SPN，并在VATS下行最終切除，避免SPN患者非靶組織的廣泛切除，這將有利于早期肺癌患者的預后。重慶市中醫院臨床應用一種新型一次性Senscure定位針行VATS術前定位，作者回顧性分析Senscure定位針在VATS術前CT引導下穿刺定位的安全性與可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年8月重慶市中醫院收治的擬行CT引導下一次性Senscure定位針定位的54例SPN患者臨床資料，其中，男19例，女35例，年齡25～72歲，平均(53.9±12.9)歲；共58枚肺結節，其中1例患者行3枚肺結節定位，2例患者行2枚肺結節定位，其余51例患者行1枚結節定位。納入標準：(1)家族中直系親屬有肺癌病史或居住于肺癌高發區域；(2)影像學表現證實為SPN；(3)無明顯手術禁忌證。排除標準：(1)不宜接受穿刺定位患者，如嚴重肺氣腫、肺動脈高壓及重度肺纖維化患者，或結節穿刺道鄰近有重要神經、大血管及肺大泡樣病變；(2)存在嚴重肺部感染且未見好轉及膿毒血癥或敗血癥患者；(3)凝血功能嚴重障礙患者。

1.2 方法

1.2.1設備與器械

CT采用日本GE公司Optima CT660 64排螺旋 CT；定位材料為一次性Senscure定位針(18G×80 mm及18G×120 mm兩種規格，寧波勝杰康生物科技有限公司)，該定位針由穿刺針、推送裝置、錨定定位針、三色定位線和保護管五部分構成，其中穿刺針由針管、穿刺針手柄及卡扣組成，推送裝置由推送管和推送管手柄組成，定位線遠端連接錨定定位針，定位線的近端穿過推送裝置內部伸出推送管手柄外部，定位線遠端設置有標記刻度線。VATS器械來自德國Storz公司。

1.2.2操作方法

根據術前CT圖像所示病灶位置適當選擇患者體位，先用柵條定位尺貼于擬穿刺部位行CT掃描，確定最佳穿刺點，在CT光標指示下，以記號筆標記，常規消毒鋪洞巾，穿刺點以2%利多卡因局部麻醉后，使用一次性Senscure定位針穿刺病灶，使針尖抵達病灶旁10 mm范圍以內，然后取下定位針卡扣，釋放錨定定位針，復查CT明確錨定定位針位置，測量穿刺針尖與胸壁距離，按照規定距離后撤穿刺針，將定位線推送出穿刺針置入胸壁皮下軟組織內，再次復查胸部CT觀察有無嚴重并發癥。最后行穿刺點胸壁包扎后將患者安全送回病房等待手術。所有患者均于定位當日前往手術室于全身麻醉下行VATS肺楔形切除病灶，并送病理檢查。

2 結 果

2.1 CT引導經皮穿刺定位

54例患者共58枚SPN接受了一次性Senscure定位針定位，其中57個病灶均成功植入錨定定位針，定位成功率為98.3%(57/58)。54例患者均于定位當日成功行VATS肺局部楔形切除術，并送病理檢查。術中57個病灶均清晰可見位于胸膜腔的定位線，其中35枚SPN(35/58,60.3%)定位線位于胸膜腔內，23枚SPN(23/58,39.7%)定位線部分位于胸壁皮下軟組織內。53例患者均可由指尖觸及爪鉤位置，成功行胸腔鏡下手術切除。定位失敗的1枚SPN因病灶靠近膈肌，呼吸動度過大致爪鉤脫落至胸腔，但仍可見肺表面穿刺點，術中根據穿刺點向鄰近肺組織行擴大切除，成功切除結節。穿刺定位時間為11.2～24.4 min,平均(15.2±3.1)min。結節直徑4～18 mm，平均(8.8±3.6)mm；其中35枚肺結節位于雙肺上葉，其余23枚肺結節位于右肺中葉及雙肺下葉，所有病灶均位于肺葉中外帶，離臟層胸膜距離約5～35 mm，平均距離(15.3± 5.2)mm，其中純磨玻璃結節32枚，混合磨玻璃結節15枚，實性結節11枚。

2.2 穿刺并發癥情況

穿刺過程中，16例(16/54,29.6%)患者發生局部少量氣胸，為定位線擠壓局部肺組織及后撤穿刺針過程中少量氣體隨穿刺道進入形成，無須特殊處理；10例患者(10/54,18.5%)發生穿刺針道鄰近輕微滲血，但未見明顯咯血，未予特殊處理；2例(2/54,3.7%)患者發生局部胸膜反應，為肺結節位置毗鄰胸膜，錨定定位針釋放位置靠近肺表面，患者于呼吸過程中錨定定位針刺激胸膜而引起不適，通過調整患者體位以減輕呼吸幅度進而減輕胸膜刺激，密切觀察后癥狀緩解。

2.3 病理診斷

58枚SPN術后病理檢測顯示，浸潤性腺癌13枚(22.4%)，微浸潤腺癌19枚(32.8%)，原位腺癌13枚(22.4%)，炎性結節10枚(17.2%)，轉移性腺癌2枚(3.4%)，結核性肉芽腫1枚(1.7%)。

2.4 典型患者CT引導經皮穿刺定位

患者1，患者俯臥位，CT示右肺下葉15 mm混合磨玻璃結節，用柵條定位尺貼于擬穿刺部位，確定胸壁最佳穿刺點；使用新型一次性Senscure肺結節定位針按預定穿刺路徑穿刺病灶，使針尖抵達病灶邊緣10 mm范圍內；釋放定位針后行CT掃描可見病灶旁致密錨定鉤，右側胸腔未見明確氣胸，穿刺道鄰近輕微滲出；VATS術中位于胸膜腔的定位線；切除的含病灶肺組織；術后病理為微浸潤型黏液腺癌，見圖1。患者2，患者俯臥位，CT示左肺下葉后基底段12 mm磨玻璃結節，用柵條定位尺貼于擬穿刺部位，確定最佳穿刺點；使用新型一次性Senscure肺結節定位針穿刺病灶，使針尖抵達病灶邊緣10 mm范圍內；釋放定位針后再次行CT掃描可見病灶旁致密錨定鉤，右側胸腔未見明確氣胸及滲出征象；切除的含病灶肺組織；術后病理為微浸潤型腺癌，見圖2?；颊?，患者俯臥位，CT示左肺下葉外基底段近膈肌5 mm磨玻璃結節，用柵條定位尺貼于擬穿刺部位，確定最佳穿刺點；使用新型一次性Senscure肺結節定位針穿刺病灶，針尖抵達病灶外側旁近胸膜處；CT掃描軸位、冠狀位顯示錨定鉤位于結節外下緣，未見明確氣胸及滲出征象，VATS術中發現定位針脫落至胸腔，但仍可見肺表面穿刺點，術中根據穿刺點向鄰近肺組織行擴大切除，成功切除結節，見圖3。

A:確定胸壁最佳穿刺點；B:Senscure肺結節定位針按預定穿刺路徑穿刺病灶；C:釋放定位針后行CT掃描；D:VATS術中；E:切除的含病灶肺組織；F:術后病理為微浸潤型黏液腺癌(HE，×100)。

A:確定最佳穿刺點；B:Senscure肺結節定位針穿刺病灶；C:釋放定位針后行CT掃描；D:切除的含病灶肺組織；E:術后病理為微浸潤型腺癌(HE，×100)。

A:確定最佳穿刺點；B:Senscure肺結節定位針穿刺病灶；C、D:CT掃描軸位、冠狀位。

3 討 論

VATS的迅猛發展，成為診斷及治療性切除肺小結節有效方法，術前穿刺定位可有效幫助外科精準切除病灶，以及降低術中中轉開胸甚至行肺葉切除的概率[2,4]。從技術層面上講，術前CT引導下穿刺定位最具挑戰性的部分是在病灶鄰近部署標記，以便術中立即識別[5]。由于SPN體積越小、實性成分越少、距離臟層胸膜越遠，外科手術中找到病灶并精確切除概率越低，極少數病灶即使中轉開胸也難以找到[6-7]。因此，尋找安全而有效的術前定位方法以減少開胸率，依然是VATS治療肺小結節術前需要解決的主要問題。

目前國內外文獻報道了多種技術可以定位SPN的方法，如術前或術中在SPN部位注射亞甲藍染料、術中超聲或放射引導檢測和CT引導金屬絲定位[8-10]，以及支氣管鏡引導下定位技術及3D虛擬引導技術[11]。各種定位方法都有其優缺點，目前臨床上使用最多的是 CT 引導下經皮穿刺定位術，包括穿刺后放置金屬定位材料如帶鉤金屬絲、微彈簧鋼圈，或液體定位材料如亞甲藍、碘油及醫用膠)，其中醫用膠具有一定刺激性氣味，注射過快易引起患者刺激性咳嗽，不便于術中進一步操作[12]；亞甲藍等染料術前定位彌散速度快，非靶組織被染色后容易影響病理檢測結果的觀察[13]；經皮植入金屬材料定位法可能導致肺內出血、氣胸及空氣栓塞、金屬材料移位等風險，嚴重者致肺部撕裂等[14]，或在定位較深位置SPN病灶時存在相當大困難，而且對操作者CT引導下定位熟練程度有一定要求[15-16]。

本研究采用一次性Senscure定位針于VATS術前CT引導下定位肺小結節，目前已有文獻報道其安全性及定位有效率均較高[17-18]。該定位針推送管及穿刺針為醫用不銹鋼材料，錨定鉤為鐐鈦合金制成，定位線采用三種顏色醫用縫合線，上述材料均無明顯刺激性氣味，穿刺過程中不會引起患者明顯不適感受，本研究中54例患者均未出現與穿刺針、定位線相關的過敏等不適反應；其中錨定鉤帶有4個爪，可以牢固地嵌入肺組織，鉤子呈魚鉤樣形狀且有鈍性尖端，在釋放時不易損傷肺部血管，肺內出血及錨定鉤移位的概率極大減低，本研究54例患者VATS術中均未發現肺部撕裂情況發生，除此之外，定位錨定鉤釋放后不會干擾術后病灶病理結果的觀察。在定位術中發生局部少量氣胸、穿刺針道滲血、局部胸膜反應，分別為16例(29.6%)、10例(18.5%)、2例(3.7%)，上述并發癥癥狀均較輕微，均無須特殊處理。57枚(98.3%)肺結節均精準定位，無錨定鉤移位發生，VATS術中均能快速找到病灶位置并完整切除靶組織，縮短了手術探查時間；其中1例患者VATS術中發現錨定定位針脫落至胸腔，分析原因可能由于病灶靠近膈肌且貼近肋膈胸膜，術前定位針釋放位置靠近肺表面，而此處呼吸動度較大，以致爪鉤脫落至胸腔，但VATS術中仍可見肺表面穿刺點，術中根據穿刺點向鄰近肺組織行擴大切除，成功切除結節。為避免類似情況，后續遇到類似病例在操作過程中都盡量將穿刺針刺入病灶深面且距胸膜10 mm附近，未再發生爪鉤脫落至胸腔情況。

該定位針目前有針長分別為80、120 mm兩種規格，針對肌肉較厚實的部位或結節位置位于肺組織深面患者，定位針的長度可選用針長120 mm規格，可避免由于定位針長度不夠而無法精確定位；對于病灶靠近肺表面或結節距離胸壁表面距離較短的患者可選用針長80 mm規格，避免因后退穿刺針過程中較多定位線藏于穿刺針內無法順利推出置入胸壁皮下軟組織內。本研究穿刺過程中會根據患者肺結節位置選擇患者適當體位，比如俯臥位、側臥位或仰臥位，其目的是采用最短穿刺路徑，避免經過胸壁及肺內大血管、肺大泡、葉間裂。同時盡量縮小病灶掃描范圍以最大程度減少患者受到的輻射劑量，對于非掃描范圍要做好屏蔽防護，遇胸壁大血管或肋骨遮擋等可結合三維重建圖像，適當調整角度逐層穿刺[17]。穿刺和釋放錨定定位針過程中應盡量囑患者屏住呼吸，特別是靠近膈肌的病灶，以減少肺移動。釋放錨定針后應輕柔拔針，準確測量距離后再將尾線推入胸壁皮下軟組織內，如定位線推入過早有可能尾線還位于肺組織內，VATS術中無法立即識別SPN病灶，會增加手術難度。

綜上所述，對SPN行VATS術前行CT引導下一次性Senscure定位針定位操作簡便，安全性高且可行性強，并發癥少，可縮短VATS手術時間，提高VATS肺楔形切除術成功率，對肺癌的早期診斷及治療有重要的臨床應用價值，值得臨床推廣應用。但目前國內外文獻關于新型一次性Senscure定位針報道較少，本研究不足的是樣本量較少，且未與常用Hook-wire和微彈簧圈等其他定位法進行比較，有待臨床進一步觀察。