經肛括約肌間切開術治療肛瘺的臨床研究

李裕波 陳菊花 姚秋園 付軍 黃曉燕 李德鋼

1廣西中醫藥大學第一附屬醫院（南寧 530023）；2井岡山大學附屬醫院（江西吉安 343000）

在肛瘺的治療進程中，結直腸肛門外科醫生一直在肛瘺治愈和肛門功能保護兩者之間尋求平衡點。一個不爭的事實，傳統的肛瘺切開引流術，具有令人滿意的治愈率，但會增加肛門失禁率。為此，臨床創新出多種保護肛門括約肌手術，比如：松弛掛線引流術、直腸黏膜推移皮瓣術、肛瘺栓填塞術、肛瘺括約肌間瘺管結扎術（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）、肛瘺鏡輔助手術（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT），但長期療效欠滿意。

所以，肛瘺目前的治療仍然是外科醫生面臨的一項挑戰。20 世紀60年代末PARKS 教授和EISENHAMMER 教授完善并總結形成肛瘺“腺源性感染”理論［1-2］，隨后建立了經典的Parks 肛瘺分型，成為肛瘺臨床實踐的“指南針”。2016年張恒等［3］的研究認為，在復雜性肛瘺中“肛管括約肌后深間隙”（deep intersphincteric space，DPIS）比“肛管后深間隙”（deep postanal space，DPAS）更容易受累，這被認為是對“腺源性感染”理論的重要補充，“括約肌間隙”這一解剖位置進一步受到重視。Garg［4］認為，括約肌間隙感染處于一個密封環境，需敞開引流，爭取肛瘺二期愈合，并提出經肛門括約肌間隙切開術（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS），用于治療復雜性肛瘺，取得令人欣喜結果，總體治愈率為90.4%（47/52），無肛門失禁發生。本研究對31 例肛瘺患者施行了TROPIS 手術，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2020年12月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院住院接受手術治療的31 例肛瘺患者的臨床資料。該項研究得到醫院倫理委員會批準。手術前向患者及家屬解釋手術原理和相關風險，并簽署手術同意書，且所有患者及家屬了解研究內容和目的，均知情同意。納入標準：腺源性肛瘺；經括約肌型肛瘺；經括約肌馬蹄形肛瘺；提肛肌上肛瘺。排除標準：括約肌間型肛瘺；腫瘤性肛瘺；炎癥性腸病（克羅恩病和潰瘍性結腸炎）性肛瘺。

1.2 手術步驟 患者術前均行肛周MRI掃描，了解瘺管的位置及走形。患者術前均行電子結腸鏡檢查，排除結直腸腫瘤、腸結核和炎癥性腸病（克羅恩病和潰瘍性結腸炎）。

TROPIS 手 術采用GARG［4］所描 述 的手術方式。術前常規腸道清潔準備，術前30 分鐘使用抗生素，病人選擇椎管內麻醉，采用折刀位。經外口注射過氧化氫和亞甲藍混合液，觀察其在肛管直腸內的染色位置；或者通過探針探查，確定內口。食指定位括約肌間溝，在表面取一長約1～2 cm 弧形手術切口，在探針的指引下，電刀從括約肌間溝切口向內口方向依次切開黏膜、肛門內括約肌及括約肌間瘺管，充分敞開括約肌間隙，清除括約肌間隙瘺管，切口可以適當向外延長0.5～1 cm，以便引流更充分。下一步，外口至括約肌間隙之間殘留的瘺管予以隧道式切除，繼而經肛在敞開的括約肌間隙平面，用3/0 泰科可吸收縫線縫合外括約肌缺損部分（d ＜1 cm）（圖1-D，圖2），外口切除部分予以敞開引流；如果外括約肌缺損部分直徑大于1 cm，予以松弛掛線（圖1-E，圖3），如果縫合，通常會因為張力和血運不佳而失敗。將切除瘺管組織送病理，以檢測是否存在結核性肛瘺及瘺管癌變。

圖2 一例經括約肌型肛瘺患者，男性，24 歲，行肛瘺TROPIS 手術Fig.2 A 24-year-old man with a transsphincteric fistula treated by the TROPIS

圖3 1 例經括約肌馬蹄形肛瘺患者，男性，33 歲，行肛瘺TROPIS 手術。隨訪12 個月，瘺管持續愈合，肛門功能良好Fig.3 A 33-year-old man with a transsphincteric horseshoe fistula fistula treated by the TROPIS.The fistula healed continuously,no anal deformity followed up after 27 months

1.3 術后護理 患者均在住院部接受手術治療，術后第一天予以正常進食，并正常活動。術后第一天開始予以中藥-“苦勞湯”坐浴，然后創面消毒，每日兩次，每周門診復查一次，直至瘺管愈合。術前及術后3 個月采用Wexner 評分標準進行肛門功能評估，分值的高低代表肛門失禁的嚴重程度，大便自制功能完好為0 分，大便失禁的總分為24 分。肛瘺愈合標準，瘺管完全愈合，沒有膿液從瘺管或肛門流出，判定為肛瘺治愈；任何膿液從瘺管流出被認為手術失敗。

1.4 統計學方法 分類變量的比較采用卡方分析或Fisher 精確檢驗。連續變量采用t檢驗或方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

31 例肛瘺患者均行TROPIS 手術，所有患者未出現術后重大并發癥。男女比例是27/4，平均年齡為（39.4 ± 14.0）歲，體質量指數（24.0 ± 4.2）kg/m2，中位隨訪35 個月（隨訪5～49 個月），無隨訪丟失病例。復發性瘺管占16.1%（5 例），馬蹄形肛瘺占22.6%（7 例），經括約肌間肛瘺占77.4%（24 例），提肛肌上肛瘺占6.5%（2 例），合并有膿腫者占19.4%（6 例）。術后病理證實無結核性肛瘺及肛瘺癌變。肛瘺完全治愈率為87.1%（27/31），未愈率為12.9%（4/31），其中1 例（1/4）為提肛肌上肛瘺，3 例（3/4）為提肛肌下經括約肌間肛瘺。2 例（2/4）發現因手術創面內存在異物，為醫源性感染，予以清除異物，松弛掛線引流；另2 例（2/4）行肛瘺切開引流術，均得以愈合。

肛門失禁評分無明顯變化。術前肛門失禁評分為（0.13 ± 0.34）分，術后3 個月大便失禁評分為（0.19±0.40）分（t=-1.438，P=0.16）。

3 討論

長期的臨床實踐達成共識，腺源性肛瘺的治療主要涉及三個關鍵方面：原發感染病灶（括約肌間隙）處理，瘺管完整切除和手術創面引流通暢。括約肌間隙的感染類似于一個封閉性膿腫，像其他部位膿腫一樣，常需要切開引流，爭取二期愈合，才能提高治愈率［4］；瘺管由于纖維化或瘺管壁分泌物殘留，均可導致瘺管愈合失敗，瘺管持續存在還會增加癌變風險；手術創面持續引流通暢，為肛瘺愈合提供良好條件。另一方面，精準微創外科的發展，對肛瘺的治療提出新的要求，在治愈肛瘺的同時，應注重保護肛門功能，目前多采用保護肛門括約肌手術［5］。

肛瘺切開引流術，能較好的兼顧上述三點，具有較高的治愈率，但對肛門括約肌的損傷較大，肛門失禁發生率高。目前常用的保護肛門括約肌手術（松弛掛線引流術［6］、直腸黏膜推移皮瓣術［7］、肛瘺栓填塞術［8］、LIFT 術［9］、VAAFT 術［10］），雖然這些手術極大的降低了術后肛門失禁的發生，但都沒能較好兼顧上述三方面，治愈率差強人意。從目前研究來看，LIFT 手術對肛門括約肌損傷小，發生肛門失禁極低，研究似乎是最熱門的。

LIFT 手術最早于2007年由泰國教授ROJANASAKUL 提出［9］，最初治愈率高達94%，隨后的研究發現LIFT 手術治愈率下降［11-12］，為了提高LIFT手術的治愈率，很多學者們對其進行改良［7，13-16］，其中一種改良術式為LIFT-括約肌間隙切開引流術［16］，治愈率為71.42%，無肛門失禁發生。肛瘺手術不可避免的需要涉及肛門括約肌，我們強調的保留肛門括約肌手術，不是絕對不損傷括約肌，而是盡力保護肛門功能，在保證治愈率的前提下，盡量減小對肛門括約肌的損傷，避免肛門失禁發生。肛門內括約肌屬于平滑肌，在直腸膿腫（黏膜下和括約肌間）和括約肌間型肛瘺手術中，內括約肌切斷，括約肌間隙的敞開引流，被證實是安全有效的。

基于上述理念，GARG等［4］于2017年提出TROPIS手術，這種手術方式完美的處理了括約肌間隙感染病灶及感染的肛隱窩，并敞開括約肌間隙，在高位復雜性肛瘺治療中，一期治愈率為84.6%，總體治愈率為90.4%，無肛門失禁發生。2021年Garg等［17］繼續報道了TROPIS 治療306 例高位復雜性肛瘺的臨床療效，治愈率為87.6%（268/306）。TROPIS手術與LIFT 手術設計理念有本質的區別，雖然兩者均經括約肌間入路清除括約肌間隙感染病灶，但TROPIS 手術主要強調的是括約肌間隙的敞開引流，LIFT 手術主要強調的是括約肌間瘺管結扎。TROPIS 手術包括兩大核心點：括約肌間隙的敞開和瘺管的處理。而瘺管的處理方法可以有多種，比如：瘺管切除，搔刮，電灼等，外科醫生可以選擇自己擅長方式進行手術。殘留的瘺管可能因為瘺管引流不暢或者瘺管壁分泌功能，導致手術失敗。為此，實施TROPIS 手術，對殘留的瘺管進行隧道式剔除，而不是搔刮瘺管壁，理論上肛瘺的治療將更徹底。前期研究結果顯示，TROPIS 手術治療高位肛瘺的成功率達86.5%［18］，與GARG 的研究結果接近。

肛瘺術后創面管理與手術具有同等重要性，手術創面應及時清除分泌物，防止假性愈合和醫源性異物感染。TROPIS 手術，切口位于肛門內，術后肛門括約肌收縮，肛門處于閉合狀態，特別需要謹防創面假性愈合。由于手術剔除了瘺管，手術創面必須保持引流通暢，避免異物殘留。我們的研究中，有2 例因為手術創面殘留醫用紡紗造成的醫源性感染，導致手術失敗。保持括約肌間隙創面和瘺管切除創面的引流通暢，避免異物殘留，是本術式術后創面護理的關鍵點。

目前已有研究表明［19-20］，在高位經括約肌肛瘺手術過程中，切斷肛門內括約肌，敞開括約肌間隙瘺管，是安全有效的。本次研究顯示，TROPIS治療肛瘺，總體治愈率為87.1%，其中經括約肌肛瘺的治愈率為87.5%。前期研究TROPIS 治療肛瘺的治愈率為86.5%［18］；GARG 等［4，17］的研究中，總體治愈率高達90%，并有超過80%的患者有多發性瘺管和復發性瘺管，并且都沒有發生肛門失禁。這些研究結果初步顯示TROPIS 手術在肛瘺治療中的優勢，TROPIS 手術不切斷外括約肌，是一種安全有效的保護肛門括約肌手術，但長期的結果尚需要大樣本多中心的隨機對照研究結果證實。