125所醫院兒童PICC尖端超聲定位現狀調查

劉學秀,吳利平,陶曉軍,徐曄,張先紅

目前，經外周靜脈置入中心靜脈導管(Periphe-rally Inserted Central Catheter，PICC)已被廣泛應用于長期輸液患兒及靜脈營養支持，特別是嚴重營養缺乏及危重癥患兒[1-2]。若PICC尖端不能到達理想位置，則可能發生化學性靜脈炎、血栓、堵管等并發癥[3]。胸部X線攝片定位技術是國際上公認的“金標準”[4]，但胸部X線定位受一定的主、客觀條件限制，有時難以正確辨認導管尖端的位置[5]，而且由于兒童血管細小，不易準確找到導管尖端位置，增加了PICC定位難度及準確性。超聲引導定位技術相對于X線定位，不僅可準確地直視導管和心血管位置，且操作簡便、無輻射、費用低[6]。但作為一項新技術，國內各醫院在兒童PICC尖端定位中使用超聲定位的狀況尚不得而知。鑒于此，本研究針對125所醫院的兒童PICC尖端超聲定位技術的開展現狀進行橫斷面調查，為兒童PICC尖端超聲定位技術的普及和使用管理提供參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2021年10月29日至11月10日，采用便利抽樣法選取北京市、天津市、河北省、黑龍江省、新疆維吾爾自治區等31個省市自治區125所二級及以上醫院的護理管理者和PICC(或靜脈治療)負責人各1名，共納入250名調查對象進行橫斷面調查。納入標準：醫院開展兒童PICC；取得護士執業資格證書且注冊；在職在崗；大專及以上學歷；科室/醫院的護理管理者和PICC(或靜脈治療)負責人。所有調查對象知情同意。本研究已通過醫院倫理委員會審批[2021年倫審(研)第342號]。

1.2方法

1.2.1調查工具 采用自行設計的調查問卷，根據調查目的，查閱相關文獻，結合前期的專家函詢結果，經課題組多次討論修改后形成“兒童PICC尖端超聲定位調查問卷”初稿。正式調查前，選取6名護理管理者及10名PICC(或靜脈治療)負責人進行預調查，根據反饋結果修改問卷初稿，確保問卷能夠體現調查目的，并經護理專家審閱和討論，形成“兒童PICC尖端超聲定位調查問卷”。邀請專家12名(中級及以上職稱，本科及以上學歷，10年及以上工作經驗，具有豐富的PICC相關經驗)修改問卷，最終形成終版問卷。問卷包括2個部分：①基本信息調查表，包括醫院名稱、所在科室、所在地區、醫院等級、醫院類型，調查對象的性別、年齡、學歷、職稱、崗位、工作年限及是否為PICC(或靜脈治療)專科護士等。②兒童PICC尖端超聲定位技術開展和管理現狀調查表，包括醫院PICC管理模式、是否知曉并支持兒童PICC尖端超聲定位技術的開展、是否參加過兒童PICC尖端超聲定位技術的系統培訓或相關講座、兒童PICC尖端超聲定位主要參與人員等14個項目。

1.2.2資料收集方法 依托中華醫學會兒科護理學組委員群、全國靜脈治療交流學習平臺、PICC專科班交流群、全國兒科專科班交流學習群等平臺，采用一對一方式(調查對象均加為好友，一對一聯系發放問卷)統一指導語向調查對象說明調查目的、調查內容、調查對象和納入標準，發放問卷星鏈接，邀請符合標準的調查對象填寫問卷。質量控制方法：①問卷不記名；②設置IP地址限制，同一調查對象僅能作答1次；③設置必答題和跳題邏輯，漏項無法提交；④人工排查并剔除規律性選項的問卷；⑤根據醫院名稱進行篩選，由每個醫院的兒科科室護理管理者填寫并推薦本院1名PICC(或靜脈治療)負責人填寫，確保每所醫院僅回收2份問卷。本次調查共回收有效問卷250份。

1.2.3統計學方法 將收集的數據采用SPSS26.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、構成比、百分率描述。

2 結果

2.1調查對象一般資料 調查125所醫療機構，按類型劃分，兒童專科醫院36所，婦幼保健院31所，綜合性醫院58所；按級別劃分，三級醫院106所，二級醫院19所。調查對象250人，男2人，女248人；年齡25～歲28人，30～歲156人，40～歲57人，50～60歲9人。學歷：大專17人，本科224人，碩士9人。職稱：護士5人，護師74人，主管護師133人，副主任護師31人，主任護師7人。職務與角色：責任護士63人，責護組長62人，護士長123人，護理部主任2人。工作年限:1～年13人，6～年68人，11～年84人，16～年44人，≥21年41人。PICC專科護士141人，靜脈治療專科護士61人，非專科護士的科室管理人員48人。

2.2醫院開展兒童PICC尖端超聲定位情況 125所醫院中，61所醫院的PICC置入由科室管理，64所由醫院管理。其中35所醫院開展了兒童PICC尖端超聲定位技術，均為三級醫院，包括兒童醫院12所、婦幼保健院4所、綜合醫院19所，其他醫院均采取胸部X線攝片定位導管尖端。

2.3護士對兒童PICC尖端超聲定位的認知及參與情況 調查對象中，242人(96.8%)了解兒童超聲定位技術，其中42人非常了解，195人部分了解，5人僅聽說過，8人(3.2%)完全不了解。支持開展兒童超聲定位技術238人(95.2%)，不支持12人(4.8%)。參加過兒童超聲定位技術的系統培訓或講座164人(65.6%)，未參加過86人(34.4%)。具備開展兒童超聲定位技術理論知識者94人(37.6%)，不具備者156人(62.4%)。具備開展兒童超聲定位專業技能者75人(30.0%)，不具備者175人(70.0%)。

2.4醫院對兒童PICC尖端超聲定位管理情況 見表1。

表1 醫院對兒童PICC尖端超聲定位管理情況(n=35)

2.5醫院促進兒童PICC尖端超聲定位技術開展的建議 建議組建專門的團隊，負責組織、策劃和實施227人(90.8%)；對相關專業人員進行理論及操作培訓并考核219人(87.6%)；醫院和科室的鼓勵支持218人(87.2%)；制定相關制度，明確工作流程和職責205人(82.0%)；嚴格落實院感防控和安全管理190人(76.0%)；PICC臨床數據的上報統計與分析183人(73.2%)；制定不良事件處理和上報制度163人(65.2%)。

3 討論

3.1兒童PICC尖端超聲定位開展現狀不容樂觀 《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》[7]推薦床旁超聲確定導管尖端位置。超聲檢查無輻射，可彌補X線攝片的輻射暴露，從安全角度給予患者及家屬充分的保護；超聲操作方便、實時動態觀察導管使用過程中尖端異位及復位，引導導管尖端位置的調整[8]。本研究調查了全國31個省市自治區125所醫院的護理管理者和PICC(或靜脈治療)負責人，代表性較強，其中僅35所醫院開展了兒童PICC尖端超聲定位，兒童PICC尖端超聲定位總體開展率偏低。可能是由于置管護士無超聲定位資質，不能出具超聲報告；其次，超聲科醫生需經過培訓方能配合置管護士及時進行導管尖端位置定位，但學科間配合存在困難。

開展兒童PICC尖端超聲定位主要集中在三級醫院，兒童專科醫院的開展率高于婦幼保健院，可能與三級醫院及兒童專科醫院醫療技術、管理意識及創新服務意識優于二級醫院及非兒童專科醫院有關。對于未開展此技術的三級醫院及兒童專科醫院需加強對專科護士培養，促進專科護士統一認證，培養經資格認證的多學科人才，以填補相應崗位空白，促進專科護理發展[9-10]。建議三級醫院及兒童專科醫院的相關護理管理者及護理專家共同制訂兒童PICC尖端超聲定位的統一規范化工作流程及成效評價指標體系，充分發揮其優質資源輻射作用，共同推動兒童PICC尖端超聲定位的規范化、科學化進程。強調多學科專業團隊的建設，與超聲科等其他科室加強合作并交流學習正確操作方法，滿足患兒及其家屬多方面、多層次的需求，提高醫療質量安全及醫療服務滿意度[11]。由于超聲設備成本高昂(包括購置超聲檢查儀、耦合劑、紙張等)、現有病房條件有限，醫院經費不充足，造成此技術開展受阻。建議醫院管理者爭取國家衛生投入、醫院內部支持及社會資助來解決資金問題，促進該技術開展。

3.2醫護人員對兒童PICC尖端超聲定位技術認知度高，但缺乏資質認證專業人員 人力資源不足可能導致兒童PICC尖端超聲定位實施受阻。本研究顯示，調查對象中95.2%支持開展該技術，65.6%參加過該項技術的系統培訓或講座，但僅有75人(30.0%)具備開展該技術的專業能力，42.9%醫院的人員都具有相應資質證書，37.1%的醫院將該技術納入激勵政策，這表明超聲定位技術用于兒童PICC尖端定位雖得到業界普遍認同，但缺乏相關專業能力及政策支持。因此，建議醫院領導層面考慮增加醫護人員編制，補充人力。實踐經驗豐富的醫院可通過舉辦線下、線上學術講座、專項培訓、繼續教育培訓班等，向其他醫院醫護人員分享經驗、宣傳并推廣、加強培訓，讓其熟練掌握超聲操作技能[12-13]。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》[14]指出，應建立合理的補償機制、科學的績效評價機制和適應行業特點的人事薪酬制度，領導層面應充分考慮滿足護士的職業訴求,提高護士的工作滿意度，減少影響護士職業成就感的因素[15]。建議在增加醫院醫護人員數量的基礎上，從職稱、專科工作年限、培訓考核情況等方面評定兒童PICC尖端超聲定位相關醫護人員的資質及準入制度，激發兒童PICC尖端超聲定位團隊工作積極性，以提高工作效率和服務質量。

3.3需加強專科團隊建設及培養 本研究顯示，促進兒童超聲定位技術應用前3位措施是組建專門團隊負責項目的組織、策劃和實施，對專職人員進行理論和操作培訓，醫院或科室的支持。有研究發現，專職的PICC護士對相關的專業知識有強烈的求知欲望和探索精神，而這些PICC置管專業護士的存在本身就是一部科學的、全面的、統一的PICC置管標準形成的基礎[16]。PICC專職化管理能夠從置管前、中、后各個時間段對PICC進行管理監察，確保操作流程規范，從而降低PICC相關并發癥的發生率。因此，醫院或科室要建立PICC超聲定位專職化團隊和管理流程，從項目啟動、實施、評估和績效4個階段進行制度保障和管理監察[17]，以確保此技術順利開展。

4 小結

本研究調查了31個省市自治區的125所醫院的兒童PICC尖端超聲定位情況，發現存在兒童PICC尖端超聲定位開展率低、資質認證率低、績效機制不完善、缺乏專職化團隊的問題，提示需加強醫護人員培訓學習及資質認證，建立專業團隊，促進兒童PICC尖端超聲定位管理工作推廣，為PICC患兒提供更加優質、規范的服務，提高兒童PICC尖端定位質量及醫療服務滿意度。本研究通過中華醫學會兒科護理學組委員群等平臺發放問卷，調查對象中二級醫院覆蓋較少，建議后續研究進一步擴大樣本量，以全面了解兒童PICC尖端超聲定位管理現狀。