RFR 與PPFR 對外傷性脾破裂患者術后康復、血流動力學穩定性及安全性評價

王慧茹 陳倩 柴宇霞 朱麗娟

（1.鄭州大學第一附屬醫院急診外科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院急診醫學部，河南鄭州 450000）

脾臟是實質性器官，其血供豐富且質脆，遭受暴力沖擊時，易發生外傷性脾破裂導致出血，引發創傷性失血休克[1]。臨床中主要治療措施為：尋找出血源、快速止血，使患者機體血循環水平恢復正常，同時補充大量液體保證患者生命體征平穩[2]。液體復蘇是外傷性脾破裂患者圍手術期整體治療的重要部分。

常規正壓液體復蘇（Positive pressure fluid resuscitation，PPFR）是通過向患者體內輸入大量液體來恢復循環血容量，減少因缺氧造成的各種并發癥[3]。但經過臨床研究發現，當患者體內補充大量液體后，可能會造成血壓快速升高，且血液在經過大量液體稀釋后，血漿內血小板濃度下降，引發凝血功能異常，使患者機體凝血速度降低，長時間后可能會加重患者失血量[4]。在經過大量實驗和研究后，臨床發現限制性液體復蘇（Restricted fluid resuscitation，RFR）可在一定程度上恢復組織血流灌注，且不會過多的改變患者機體內部環境穩定，在減少失血量方面有一定作用，可有效提高創傷失血性休克患者存活率[5]。

但目前關于RFR 在外傷性脾破裂術后患者中的作用機制以及與PPFR 的效果對比研究較少?；诖耍以禾亻_展RFR 與PPFR 對外傷性脾破裂患者術后效果的作用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2020 年12 月期間治療的外傷性脾破裂圍手術期患者為研究對象，納入標準：符合外傷性脾破裂手術指征；存在脾破裂所致失血性休克；損傷嚴重程度評分≥16 分，創傷指數≥10 分；患者或家屬均簽署知情同意書；研究經倫理委員會批準后實施。排除標準：合并有感染性疾病患者；因其他原因導致的失血性休克患者；并發有嚴重顱腦創傷。

將所有符合研究標準的80 例患者按照抽簽法分為對照組和觀察組，其中對照組40 例中男性28例，女性12 例；年齡36～57 歲，平均44.37±5.61歲；車禍20 例，暴力擊打5 例，高空跌落11 例，其他4 例；開放性損傷12 例，閉合性損傷28 例；觀察組40 例中男性25 例，女性15 例；年齡33～61歲，平均44.84±5.27 歲；車禍17 例，暴力擊打7例，高空跌落9 例，其他7 例；開放性損傷10 例，閉合性損傷30 例。兩組患者基礎資料對比均無明顯差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行常規復蘇治療和脾切除術。清理呼吸道分泌物、建立良好呼吸環境、進行吸氧治療、建立靜脈通路、完善血常規和生化指標等各項檢查、評估患者病情進展。

患者實施氣管插管全麻和胃腸減壓，在臍下緣做10 mm 腹腔鏡孔，在劍突下及左腋前線肋下緣做5 mm 輔助操作孔，左鎖骨中線平臍做12 mm 主操作孔，使用吸引器托起脾下極，超聲刀離斷脾結腸韌帶，同法向上游離，處理脾腎和脾胃韌帶，然后解剖出脾動靜脈二級血管分支，上血管夾后超聲刀切斷，然后切除脾臟。

對照組患者實施常規正壓液體復蘇，按照1:2的比例快速為患者輸入羥乙基淀粉注射液（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20050015）和平衡液，當患者動脈壓處于70～90 mmHg 時，適當減慢輸入速度，使患者動脈壓水平始終維持在70～90 mmHg；觀察組患者實施限制性液體復蘇，同樣給予患者羥乙基淀粉注射液，當患者動脈壓保持在50～70 mmHg 時減緩輸入速度，保持患者動脈壓始終維持在50～70 mmHg。

1.3 觀察指標與判定方法

1.3.1 術后康復指標

記錄兩組患者術后脾窩引流管拔除時間、術后肛門排氣時間、首次進食時間以及住院時間。

1.3.2 血常規水平

分別于術前和術21 h 內抽取兩組患者靜脈血3 mL，利用邁瑞BC-6800 全自動細胞分析儀檢測紅細胞比容（Hematocrit value，HCT）和白細胞（White blood cell，WBC）水平。

1.3.3 血流動力學穩定性

利用CP2000 型全自動血液凝固分析儀測定凝血酶原時間（Plasma prothrombin time，PT），并記錄兩組患者心率和血氧飽和度。

1.3.4 安全性

記錄兩組患者住院期間血管內彌散性凝血、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0 軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以百分率表示，行χ2檢驗，檢驗標準以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后康復指標對比

術后，觀察組患者脾窩引流管拔除時間、肛門排氣時間和首次進食時間以及住院時間均低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 術后康復指標比較（，n=40）

表1 術后康復指標比較（，n=40）

2.2 術后HCT 和WBC 對比

術后，觀察組患者HCT 高于對照組，WBC 低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 術后HCT 和WBC 對比（，n=40）

表2 術后HCT 和WBC 對比（，n=40）

注：與術前相比，aP＜0.05，與對照組相比，bP＜0.05。

2.3 術后血流動力學穩定性對比

術后，觀察組患者PT 和心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 術后血流動力學穩定性對比（，n=40）

表3 術后血流動力學穩定性對比（，n=40）

注：與術前相比，aP＜0.05，與對照組相比，bP＜0.05。

2.4 術后安全性對比

術后，觀察組患者血管彌漫性凝血發生率2.5%（1/40）低于對照組10%（4/40），多器官功能障礙綜合征發生率5%（2/40）低于對照組12.5%（5/40），急性呼吸窘迫綜合征發生率2.5%（1/40）低于對照組7.5%（3/40），且不良反應的總發生率10%（4/40）低于對照組30%（12/40）（P＜0.05）。

3 討論

外傷性脾破裂屬于腹部損傷疾病，多伴有創傷失血性休克，病情較危急，患者生理反應明顯。術前患者處于失血性休克代償期，血流灌注減少，使患者出現缺血、缺氧表現[6]。

治療創傷失血性休克關鍵措施在于恢復血容量[7]，以往臨床治療時選擇輸入大量液體以恢復有效循環，保持血壓處于正常水平，避免病情進一步發展，整個治療過程被稱為PPFR。但近年來，臨床開展多項實驗進行研究，提出了RFR的治療措施[8]。RFR 是指患者在遭受創傷失血性休克且出血未得到控制時，改變原有輸入大量液體模式，限制液體輸入量，只滿足患者基本生理需求量，使患者血壓維持在較低水平，直至完全止血。

在本次實驗中，觀察組術后血氧飽和度和HCT高于對照組，心率和PT 低于對照組，說明RFR 較PPFR 對改善患者血流動力學穩定性效果更好；而兩組患者術后WBC 水平均上升，但觀察組上升幅度低于對照組，提示兩組患者術后均出現部分炎癥反應，但RFR 帶來的炎癥反應較低。同時，實驗結果表明，術后觀察組患者血管彌漫性凝血、多器官功能障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征的總發生率較對照組低，證明實施RFR 對患者安全性更好。

受脾臟破裂影響，患者機體血容量快速丟失，血液循環異常，機體運氧、供氧過程受到影響，進而引發代謝紊亂和組織受損，影響血流穩定性[9]。PPFR 使大量液體輸入，大量液體在進入患者體內后，使患者本身丟失體液迅速得到補充，促進患者血循環恢復正常，以保證機體得到足夠的血灌注水平。但過多液體的輸入在恢復血灌注的同時也激活了白細胞，使蛋白酶和自由基被釋放，血管通透性增加，此時外界輸入液體滲透至患者機體組織間隙，易引起組織水腫，而機體各組織器官也受組織灌注低的影響出現缺血現象，造成器官功能障礙；在呼吸系統中主要表現為呼吸衰竭和低氧血癥為主的急性呼吸窘迫綜合征；除此之外，液體的大量輸入還可能引起血液稀釋，導致稀釋性凝血功能障礙，增加二次出血或血管彌漫性凝血的發生幾率。而RFR 限制液體的輸入量，既可適當恢復患者血流灌注，避免機體低灌注狀態，還可避免因缺血再灌注造成的二次組織損傷，在改善機體微循環的同時保證血流動力學穩定[10]，減少因多容量液體持續輸入造成的組織水腫。不僅如此，RFR 還可降低對白細胞過多的激活反應，減少細胞的凋亡，降低免疫抑制反應，從而減輕炎癥反應，提高免疫系統作用。

研究還發現，術后觀察組患者首次進食時間、脾窩引流管拔除時間、肛門排氣時間和住院時間均低于對照組，但兩組間比較無明顯差異，考慮原因為：患者術后康復受多種因素影響，例如患者術中腹腔沖洗、術后疼痛護理、營養支持、引流管護理、翻身措施和下床活動等，RFR 液體復蘇的方式雖可降低患者術后并發癥，促進患者代謝功能恢復至正常，但不能完全決定患者術后康復，因而兩組對比差異無統計學意義。

綜上所述：RFR 相較于PPFR 對提高外傷性脾破裂圍術期患者血流動力學穩定性和治療安全性的效果更好，但兩種措施對患者的術后康復無明顯差別。