雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗在中低位直腸癌術后患者吻合口瘺防控中的成本-效果比較

張三軍 薛明輝 張德重

（1.新鄉醫學院第一附屬醫院滑縣醫院普外科，河南 安陽 456400；2.新鄉醫學院第一附屬醫院普外科，河南 衛輝 453100）

中低位直腸癌為直腸癌好發類型[1]，治療方案主要為手術根治，而直腸癌標準術式為全直腸系膜切除術[2]，且隨吻合器技術持續改進，手術保肛幾率持續上升，但提高吻合口瘺發生幾率，嚴重干擾手術效果與恢復效果[3]。

吻合口瘺發生可引起盆腔感染，增加吻合口狹窄等發生風險，甚至提高復發與肛門廢棄幾率，需臨床采取有效防治措施以減少吻合口瘺出現風險[4,5]。利用自制簡易雙套管于腹壁皮膚固定且引流，一旦引起吻合口瘺，經肛門再放置1根雙套管，持續負壓沖洗瘺口位置，具備治療吻合口瘺效果[6]。

本研究選取我院收治的中低位直腸癌患者96例作為研究對象，旨在分析雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗的應用效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已通過倫理委員會與學術委員會審批。選取我院2020年2月～2021年2月期間收治的中低位直腸癌患者96例作為研究對象，均行腹腔鏡輔助下腫瘤前切除術，依據不同吻合技術分為2組，每組48例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），詳見下表1。

表1 兩組一般資料對比（n=48）

納入標準：經過活檢穿刺與腸鏡等診斷為中低位直腸癌者；腫瘤距肛緣＜12 cm者；具有手術指征并行手術治療者；對本研究知情，并且簽署同意書者。排除標準：存在認知障礙或者精神障礙者；合并腸梗阻等腸道其他疾病者；合并凝血功能異常者；合并感染性疾病者；合并重要臟器等功能嚴重障礙者。

1.2 方法

兩組患者均由同一手術團隊實施腹腔鏡下腫瘤前切除術，嚴格依據直腸癌根治術的原則，術后取截石位，游離直腸遠端，一次性完成全部吻合，后實施間斷式縫合漿肌層，來加固吻合口上下緣，通過空氣滲漏試驗以證實吻合口是陰性后再結束手術；全部標本均需要確認切緣距腫瘤邊緣約2 cm，且術后病理檢查確認2端切緣腫瘤無殘留。

吻合口瘺預防方案：（1）對照組：予以傳統腹腔引流方式，于腹腔中放28#橡膠引流管連接引流袋予以腹腔引流。（2）研究組：予以雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗。粗管用28#醫用橡膠管，于管身上剪2～4個側孔，細管用12#吸痰管，內管、外管經絲線固定；骶前吻合口背側放引流管頭端，雙套管引流管方于左下腹壁，后關閉盆底腹膜，于腹壁固定套管；如果沒有發生吻合口瘺，能隨時將雙套管內管撤除與拔除外管；如果確診發生吻合口瘺，于肛門中留置另一自制雙套管，直至吻合口上方約2～3 cm，內管連輸液器針頭，經無菌生理鹽水3000 mL行間斷式沖洗，具體沖洗時間結合引流液渾濁度與糞渣決定，行持續低負壓吸引沖洗液，以實現沖洗效果；為保障引流通暢，需要保持雙套管沖洗量和引流量平衡。

1.3 觀察指標

1.3.1 吻合口瘺發生率

統計對比兩組吻合口瘺發生率。診斷標準[7]：①發熱、全腹或者下腹疼痛、會陰或肛門疼痛以及墜脹感；②腹部存在腹膜炎體征；③腹部引流管引流出糞液體；④肛管引導下低壓直腸泛影葡胺造影顯示造影劑外泄；⑤CT顯示吻合口鄰近積氣與腸壁不持續。術后產生1～2項便可診斷。

1.3.2 康復指標

統計對比兩組康復指標，即引流管放置時間、住院時間、住院費用等。

1.3.3 并發癥發生率

統計對比兩組吻合口瘺有關并發癥發生率，即排尿異常、腹部墜脹、發熱等。

1.3.4 吻合口狹窄

統計對比兩組吻合口狹窄狀況，即二次手術率、術后6個月吻合口狹窄率。

1.3.5 其他并發癥

統計對比兩組其他并發癥發生率，即肺部感染、盆腔感染、傷口感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口瘺發生率

研究組吻合口瘺者7例，發生率為14.58%（7/48）；對照組吻合口瘺者9例，發生率為18.75%（9/48）。兩組吻合口瘺發生率對比，無明顯統計學差異（P＞0.05）。

2.2 康復指標

研究組住院時間、引流管放置時間、住院費用少于對照組（P＜0.05），詳見下表2。

表2 兩組康復指標對比（，n=48）

表2 兩組康復指標對比（，n=48）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

2.3 吻合口瘺有關并發癥發生率

研究組吻合口瘺有關并發癥發生率6.25% 低于對照組25.00%（P＜0.05），詳見下表3。

表3 兩組吻合口瘺有關并發癥發生率對比[n（%），n=48]

2.4 吻合口狹窄狀況

研究組二次手術率0.00% 低于對照組16.67%，術后6個月吻合口狹窄率0.00% 低于對照組18.75%（P＜0.05），詳見下表4。

表4 兩組吻合口狹窄狀況[n（%），n=48]

2.5 其他并發癥發生率

研究組其他并發癥發生率2.08% 低于對照組18.75%（P＜0.05），詳見下表5。

表5 對比兩組其他并發癥發生率[n（%），n=48]

3 討論

中低位直腸癌切除術能保留肛門，減輕人工肛門引起身心不適[8]，且隨微創術進展，腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術能起到微創、高質、美觀等優勢，但術后仍具備較高出現吻合口瘺風險[9]。營養狀態不佳、操作不當等能增加吻合口處張力，使吻合口鄰近血供欠佳，或直腸中積液較多，提高腸腔壓力，最終可引起吻合口瘺[10-11]，而吻合口瘺能延緩康復進程，引起局部感染、多器官作用衰竭以及全身感染等，嚴重者甚至引發死亡[12]。因此臨床需采取有效措施以預防吻合口瘺發生。

以往常規保守治療可一定程度降低二次手術風險，但間隙中感染灶沒有充分引流，極易發展成盆腔感染，影響恢復效果，甚至影響預后。雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗能維持骶前通暢引流，加上反復沖洗，可一定程度降低吻合口瘺出現風險，若發生吻合口瘺，能改善直腸內環境，有助于瘺口愈合，且還可結合瘺口位置和大小行個體化間斷式的沖洗與負壓持續性吸引，從而保障瘺口周圍處于低菌狀況，有利于肉芽生長，進一步促進瘺口愈合，加上持續性負壓吸引需設置低吸引力，能有效保障骶前暢通引流，維持沖洗液量與引流量之間平衡，如果負壓升高，極易使腸壁受損，增加細菌感染風險，致瘺口鄰近位置產生細菌污染，從而延緩瘺口愈合，由此可知，雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗能引流壞死組織，改善吻合口緊鄰處環境，排出腸中膿性分泌物、內容物，有助于吻合口瘺治療效果。

本研究結果顯示，兩組吻合口瘺發生率對比，無明顯差異，但研究組住院時間、引流管放置時間、住院費用少于對照組，吻合口瘺有關并發癥發生率、二次手術率、術后6個月吻合口狹窄率、其他并發癥發生率低于對照組，說明雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗能加快吻合口瘺愈合，縮短住院時間，降低吻合口狹窄率，并增加安全性。原因可能為2根雙套管提高沖洗效率，阻滯炎性因子分泌、停留，減輕腸道中炎性反應，減輕吻合口位置刺激，增強自愈功能。

綜上所述，中低位直腸癌術后患者采用雙套管引流+肛門直腸雙套管持續低壓沖洗預防吻合口瘺時，可發揮一定效果，但無法降低吻合口瘺發生風險，此外，還能促進術后康復，減少吻合口狹窄幾率、二次手術率，同時確保安全性。