內鏡黏膜下剝離術治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發(fā)性出血的相關危險因素分析

楊瑞平 邵經浩 李榮鳳 宋紅果

早期結直腸癌是指癌組織浸潤深度僅限于黏膜及黏膜下層的直腸上皮腫瘤，而癌前病變則是可能發(fā)生癌變的某些疾病，臨床較為常見，臨床應及早干預，以避免出現(xiàn)癌細胞組織轉移或癌變[1-2]。早期結直腸癌、癌前病變臨床治療以手術效果最佳，內鏡黏膜下剝離術(ESD)為常用術式，能夠完整切除病灶，保留完整結直腸壁，對患者創(chuàng)傷較小，切除率高，應用效果較為理想[3]。但結直腸結構復雜、腸壁較薄，ESD操作難度較大，術中易造成腸壁損傷，增加術后出現(xiàn)延遲性出血發(fā)生風險，影響患者術后恢復[4]。深入分析導致ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素，對避免或預防遲發(fā)性出血發(fā)生有重要意義[5]。鑒于此，本研究進一步對內鏡黏膜下剝離術治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發(fā)性出血的相關危險因素進行探討。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年12月至2020年12月我院收治的118例早期結直腸癌、癌前病變患者臨床資料，其中男性75例，女性43例；年齡35～78歲，平均年齡(65.39±4.46)歲；體重42～89 kg，平均體重(69.79±5.12)kg。納入標準：①均經病理確診；②具有手術指征；③未合并影響手術安全的基礎疾病；④臨床資料完整。排除標準：①出血風險高，已使用抗凝藥物；②癌細胞出現(xiàn)轉移；③浸潤至固有肌層；④重要臟器功能不全。

1.2 方法

入選者均進行ESD治療：內鏡選擇日本Olympus公司CIF-Q260J型。術前均進行常規(guī)檢查，完成腸道準備，監(jiān)測生命體征。取仰臥位，實施氣管插管復合麻醉，提前標記病灶位置，沿標記處外側黏膜下多點注射混合液，混合液由0.5 mg腎上腺素+4 mg亞甲藍+100 ml生理鹽水組成，直至病灶明顯抬起，切開黏膜下層，在內鏡下剝離病灶。術中操作應注意止血，并對創(chuàng)面進行沖洗，確保視野清晰，完整切除后將標本送病理檢查。術后常規(guī)禁食、補液、抗感染，觀察患者切口情況。術后遲發(fā)性出血判斷標準：術后1周出現(xiàn)明顯出血，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯出血點，患者存在便血癥狀，血紅蛋白丟失>20 g/L。

1.3 觀察指標

根據患者ESD術后有無出現(xiàn)遲發(fā)性出血分為出血組與正常組，統(tǒng)計兩組臨床資料，包括性別、年齡、合并心血管疾病、合并高血壓、腫瘤位置、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)、纖維化程度、侵襲深度、術中出血。分析早期結直腸癌、癌前病變患者ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 隨訪結果

118例早期結直腸癌、癌前病變患者均順利完成ESD治療，術后2～7 d內陸續(xù)出現(xiàn)出血，共10例，發(fā)生率為8.47%(10/118)，均經止血夾成功止血，未進行其他治療。

2.2 單因素

出血組腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術中出血占比均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、合并心血管疾病、合并高血壓、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)等對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 ESD術后遲發(fā)性出血的單因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析：腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術中出血是ESD術后遲發(fā)性出血的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 ESD術后遲發(fā)性出血的多因素分析

3 討論

隨著生活方式、飲食習慣改變，結直腸癌、癌前病變發(fā)生率逐年升高，及早診斷與治療是改善預后的關鍵[6]。大部分早期結直腸癌均可治愈，5年生存率超過90%，而癌前病變盡早通過手術治療，能夠避免或延遲癌病發(fā)生，提高患者生活質量[7]。ESD是一項新興技術，在內鏡下實施手術操作手術視野好，能夠完整切除病灶，且創(chuàng)傷較小，治療效果確切，但術后易出現(xiàn)遲發(fā)性出血，影響手術治療效果，出血嚴重者甚至威脅患者生命安全[8-9]。

結直腸腸腔內存在較多皺襞，且腸壁較薄，走行復雜，ESD術后易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，影響患者術后恢復，全面分析ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素，對預防出血發(fā)生有重要意義[10]。本研究結果顯示，118例早期結直腸癌、癌前病變患者中有10例出現(xiàn)術后遲發(fā)性出血；出血組腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術中出血占比均高于正常組，兩組性別、年齡、合并心血管疾病、合并高血壓、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)未見明顯差異；Logistic回歸分析：腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術中出血是ESD術后遲發(fā)性出血的獨立危險因素。表明早期結直腸癌、癌前病變患者經ESD治療后易出現(xiàn)術后遲發(fā)性出血，腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術中出血是其獨立影響因素，臨床需予以重視。分析其原因為，直腸病變患者較結腸病變術后更易發(fā)生出血，主要與直腸特殊的生理解剖結構與功能有關。直腸存在豐富的血管叢，動靜脈管徑粗大，尤其對于低位直腸病變患者，往往存在雙重供血，術中操作易導致出血發(fā)生，若術中止血不到位，術后遲發(fā)性出血發(fā)生率也隨之升高[11]。同時直腸主要儲存固體糞便，患者術后排便時，固體糞便會物理性擠壓、刺激創(chuàng)面，導致創(chuàng)面出血，增加術后出血率。病灶纖維化程度與術后遲發(fā)性出血關系密切，纖維化程度越嚴重黏膜下注射抬舉效果越不理想，導致術后遲發(fā)性出血風險增加[12]。腫瘤侵襲深度越深則周圍血管越豐富，ESD術中切除后的創(chuàng)面越大，增加術后出血風險。ESD術中操作過程中損傷腸壁導致術中出血，若缺乏有效止血或止血不徹底會導致術后再次出血[13]。因此，在早期結直腸癌、癌前病變患者采取ESD治療前，應全面評估患者，詳細了解腫瘤位置、侵襲深度等情況，評估出血風險；術中操作需謹慎，避免損傷腸壁，及時沖洗創(chuàng)面，若發(fā)現(xiàn)出血點需徹底止血；術后進行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血應及時采取干預措施[14-15]。

綜上所述，腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術中出血是導致早期結直腸癌、癌前病變患者ESD術后遲發(fā)性出血的獨立危險因素，針對高危因素應予以重視，術后一旦發(fā)現(xiàn)出血需立即采取措施。