肝門部膽管癌外科治療的療效及預后影響因素分析

陳智穎 魏思東 徐化恩

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)屬于膽道系統惡性腫瘤，發生率約占肝外膽管癌58%～75%[1-2]。HCC可致膽道狹窄或閉塞，嚴重損害肝功能，甚至危及患者生命。手術治療HCC的主要手段，因其生物學特性和解剖位置特殊性，腫瘤早期會對肝門部的神經、血管、淋巴組織、神經與周圍肝組織造成侵犯，增加手術切除難度，預后較差[3-4]。本研究統計、分析在河南省人民醫院肝膽胰腺外科行外科手術治療的114例HCC患者臨床資料，探討HCC外科治療的臨床效果及預后影響因素，旨在為臨床選擇術式和制定防治措施提供參考依據。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月至2018年6月期間在河南省人民醫院肝膽胰腺外科行外科手術治療的114例HCC患者臨床資料。納入標準：符合《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)》[5]中HCC診斷標準，經手術病理檢查確診；原發性HCC；病歷資料完整者。排除標準：凝血功能障礙者；合并其他臟器嚴重原發疾病者；合并其他惡性腫瘤；精神疾患；存在血液系統疾病者。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

以調查問卷方式收集入組患者資料，包括手術方式、年齡、性別、腫瘤分化程度、TNM分期、腫瘤大小、淋巴結轉移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥、手術時間、輔助化療、術中出血量、術后3年生存率等資料。

1.3 觀察指標

分析HCC外科治療的臨床效果及預后影響因素。

1.4 統計學方法

應用SPSS21.0軟件分析數據，以n(%)表示計數資料，用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HCC外科治療的臨床效果與預后情況

114例HCC患者中行根治性切除61例(53.51%)，其中姑息性切除53例(46.49%)，根治性切除術后出現肝功能衰竭3例，膽瘺5例，膽道感染4例，切口感染11例，姑息性切除術后出現膽道感染5例，膽漏4例。隨訪術后3年總體生存率為24.56%(28/114)，根治性切除術后3年生存率為36.07%(22/61)，姑息性切除術后3年生存率為11.32%(6/53)，差異有統計學意義(χ2=9.732，P=0.002)。

2.2 影響HCC外科治療預后的單因素分析

單因素分析顯示：手術方式、腫瘤分化程度、TNM分期、淋巴結轉移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥與HCC外科治療預后有關(P<0.05)；年齡、性別、腫瘤大小、手術時間、輔助化療、術中出血量與HCC外科治療預后無關(P>0.05)，見表1。

表1 影響HCC外科治療預后單因素分析(例，%)

2.3 影響HCC外科治療預后的多因素分析

多因素分析顯示：姑息性切除、腫瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴結轉移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥是影響HCC外科治療預后的高危因素(P<0.05)，見表2，表3。

表2 影響HCC外科治療預后的影響因素變量賦值情況

表3 影響HCC外科治療預后的多因素分析

3 討論

HCC主要臨床表現為梗阻性黃疸，但多數患者在該癥狀出現前多表現為食欲下降、納差、體質量減去、消化不良、上腹隱痛不適等，與消化系統疾病癥狀相似，不易受到患者重視，易出現誤診、漏診[6]。但HCC早期便可侵犯相鄰的血管、神經、組織器官和淋巴，病情進展迅速，當患者出現臨床癥狀時往往已進展為中晚期，錯過手術治療最佳時機，手術切除率較低。本研究結果顯示，根治性切除術后3年生存率為高于姑息性切除術后3年生存率，可見根治性切除術是治療HCC最佳術式。

分析是影響HCC外科治療預后相關危險因素，為臨床治療方案、防治措施制定提供指導，對改善患者預后具有積極意義。本研究結果顯示，姑息性切除、腫瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴結轉移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥是影響HCC外科治療預后的高危因素。分析原因在于：①姑息性切除。HCC具有沿肝膽管向周圍組織縱向擴散的病理學特性，能于完整的上皮下向遠端擴散1 cm及以上，向近端擴散2 cm。姑息性切除術中僅切除部分腫瘤或解除癥狀，雖能減輕患者痛苦，延長患者生存期，但術后易復發，預后相對較差[7]。②腫瘤低分化。腫瘤分化程度可反映腫瘤增殖程度和生長速度，分化程度越低則腫瘤惡性程度越高，生長速度越快，易侵犯淋巴血管系統、十二指腸韌帶神經，近端可侵犯肝實質、門靜脈、肝動脈，遠處可轉移至胰周、腹腔、腹主淋巴結，術后復發率較高，預后較差[8]。③TNM分期T3-T4期。TNM分期可反映淋巴結轉移、腫瘤侵犯深度情況，分期越高則腫瘤侵犯深度越高，周圍組織器官易被積累，術中切緣陽性率較高，影響預后[9]。④淋巴結轉移。膽管周圍淋巴組織豐富，腫瘤易侵襲并發在轉移，且可隨著淋巴分布流向和肝內外膽管發生轉移，并可沿十二指腸韌帶內神經淋巴結間隙轉移，術中清掃難度較大，延長手術時間，并發癥隨之增多，且術后復發轉移風險較大，影響預后[10]。⑤門靜脈侵犯。門靜脈侵犯者預后較差可能是因為患者肝功能損害嚴重，手術難度較大，患者易出現凝血功能障礙和低蛋白血癥，體質較弱，對手術的耐受性降低，術后并發癥發生率較多。⑥合并高膽紅素血癥。腫瘤可直接壓迫或浸潤肝外膽道，阻礙膽汁排出，故HCC患者多合并程度不一的梗阻性黃疸，膽汁長期淤積易損傷肝膽功能，對手術耐受性較差，增加術后并發癥發生率，影響預后。

綜上所述，根治性切除術是治療HCC最佳術式，姑息性切除、腫瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴結轉移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥是影響HCC外科治療預后的高危因素。