多層螺旋CT鑒別診斷胰腺乏血供神經內分泌腫瘤與漿液性微囊腺瘤的臨床價值

張 穎 王 娟 尚 偉

胰腺神經內分泌腫瘤是指起源于胰腺神經內分泌細胞的異質性腫瘤，占所有胰腺腫瘤1/10。根據WHO從核分裂和Ki67增殖指數可分為低、中、高3個級別，但高級別腫瘤異質性比預估的預后要差，在生存率和預后上差異性很大[1]。在診斷上主要依靠增強CT，典型胰腺神經內分泌腫瘤影像學表現為邊界清楚，無血管侵犯，無主胰管擴張，且無明顯血供的腫塊，其中乏血供胰腺神經內分泌腫瘤(pNETs)是指病灶在動脈期或胰實質期強化程度低于周圍正常胰腺實質。漿液性微囊腺瘤(serousmicrocysticcystadenoma，SMCA)是一種良性腫瘤，80%腫瘤好發于60歲以上女性，胰腺頭部稍常見，因該腫瘤包裹鄰近組織，而非侵襲性鄰近組織，故發現時往往較晚，巨大腫瘤壓迫鄰近組織產生壓迫效應，造成惡心或非特異性疼痛，加上影像學上表現為胰腺局灶性腫塊伴周圍滲出，出現鈣化和血管包裹，增強且漸進性增強，容易誤診為其他占位性病變[2]。本次研究采用多層螺旋CT掃描，通過影像學相關指標對以上兩種疾病進行鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析經病理證實的19例pNETs患者和17例SMCA患者的臨床資料，其中pNETs組男性11例、女性8例；年齡47～67歲，平均年齡(53.89±3.28)歲；病變直徑37～65 mm，平均直徑(45.38±15.46)mm。SMCA組男性10例、女性7例；年齡46～69歲，平均年齡(53.94±3.31)歲；病變直徑35～68 mm，平均直徑(45.51±15.58)mm。2組在性別、年齡、病變大小上比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：均經手術或穿刺病理證實，且均行增強螺旋CT掃描，臨床、影像和病理資料完整。排除無法屏氣等造成圖像質量不佳者；排除掃描圖像是動脈期和門脈期密度等于正常胰腺組織者。

1.2 方法

所有受試者均行多層螺旋CT掃描。采用PhilipsBrilliance64排128層螺旋CT掃描儀，掃描前禁食8 h，檢查前15 min飲水800 ml，掃描參數為120 kV，240 mAs，層厚和間距均為3 mm，螺距為0.684～1.375，掃描范圍為膈頂到恥骨，聯合增強掃描則經高壓注射器經肘靜脈注射造影劑碘佛醇，速率為3～4 ml/s，劑量為1.5 ml/kg，分別在30 s、60 s、120 s行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

在圖像分析上由2名有5年以上診斷經驗的醫生通過PACS獨立診斷，意見不一致時經協商解決。主要觀察腫瘤位置、形態、邊界、浮云征、鈣化、胰膽管擴張、密度，強化峰值時相、侵犯或轉移情況，有無遠端胰尾萎縮等。相關的定義標準如下[3]：鈣化以CT影像是否高信號為準。邊界清晰為邊界光滑，邊界不清為腫瘤邊緣有毛刺或腫瘤邊界浸潤>90°；胰管擴張為胰管管徑≥4 mm；膽管擴張為肝外膽管≥8 mm且肝內膽管擴張≥2 mm。

測量腫瘤實性部分CT值選擇腫瘤橫截面積1/2～1/3，避開囊變、壞死和血管結構和腫瘤邊界，減少容積效應，取3個層面平均值為最終測量值。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 2組多層螺旋CT影像學表現比較

2組在邊界、纖維間隔、強化峰值時間、轉移或侵犯、浮云征特征方面的差異存在統計學意義(P<0.05)。pNETs組病變多界限不清，無纖維間隔，在動脈期強化值更高，可見有遠處轉移或侵犯，多數無浮云征；而SMCA組病變界限清楚，多數有纖維間隔，在靜脈期強化更明顯，無轉移或侵犯，多數存在浮云征。2組在部位、形態、密度、胰管擴張、鈣化上差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組多層螺旋CT影像學表現比較(例，%)

2.2 2組CT值比較

2組平掃期CT值比較差異不顯著(P>0.05)；而pNETs組動脈期CT值明顯高于SMCA組，門脈期CT值則顯著低于SMCA組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組CT值比較

3 討論

pNETs典型影像學征象是邊界清楚的富含血供病灶，不伴有膽管擴張或血管侵犯，臨床分析該疾病形態學、生物學多樣，均表現為乏血供表現，病灶門脈期強化程度均高于動脈期，延遲期下降，病灶表現為持續性強化[4]。結合相關報道[5-6]，我們認為這可能與病灶纖維多且并發出血、壞死有關。結果顯示，pNETs直徑和腫瘤惡性病變存在一定相關性，這可能是腫瘤惡性程度高，生長快。而邊界清晰與否和病灶有無完整包膜有關，結合報道[7-8]，pNETs較少累及胰管、膽管，不會出現萎縮。而SMCA典型CT表現為分葉型腫塊，中心纖維瘢痕形成，間隔呈蜂窩樣或海綿樣，內有液體，可見條索狀不規則鈣化，有些還可出現日光放射狀鈣化，掃描后明顯強化，病灶近端組織萎縮，胰管和膽管不擴張。報道[9]稱，SMCA有1/3表現為星芒狀瘢痕，且分隔以粗大鈣化為主。

報道[10]稱，浮云征是SMCA表現，可作為和其他疾病鑒別的典型特征。浮云征實際是腫瘤內部分實性成分漂浮在腫瘤囊性成分中，而實性成分多為出血或假性狀結節，臨床上非常少pNETs會出現有浮云征。對比pNETs和SMCA病變大小無差異性，這和兩種疾病生長較快但無癥狀有關。而在病變部位上，雖然pNETs好發于頭頸部，SMCA好發于胰腺體尾部，但兩者之間并無統計學意義，這和胰腺容易惡性變[11-12]、且本研究樣本量較小有關。邊界是區別pNETs和SMCA重要影像學觀察點，pNETs為惡性腫瘤，邊界不清，而SMCA為良性腫瘤，多表現為分葉狀態或結節樣，邊界清楚。另外一個重要區別點在于囊性病變，pNETs多為實性/囊性，囊性病變為液化壞死[13]。SMCA為多房囊性病變，囊腔大小不一，具有多發小囊特點，囊腔直徑在2 cm內，囊壁纖維組織豐富，故CT會表現為大小不等的蜂窩樣病變，增強掃描則無強化。按常規來說，兩者在密度上也應有差異，但結果顯示兩者影像學區別不大，分析原因可能是SMCA囊多但小，CT掃描難以清晰顯示病變，容易誤認為實性病變，難以從密度上區分[14]。另外，在性別上，報道[15]稱SMCA好發于60歲以上女性，但本次研究在性別上無差異性，這可能與樣本量較少，且未進行多中心、多角度分析有關。

pNETs在CT值上表現為動脈期明顯強化，而門脈期強化值低于動脈期，而SMCA則表現為門脈期強化明顯，分析原因是小囊間血管纖維組織較多，每個均為獨立囊壁，是獨立分隔的[16-17]，故會出現明顯強化，但強化值低于正常胰腺組織，這點成為鑒別關鍵所在。

在鑒別診斷上，pNETs主要和胰腺癌區別，胰腺癌呈噬神經生長，容易和周圍組織粘連，且好發于胰頭，影像學表現為低、混密度影，邊界模糊，胰膽管擴張，胰尾萎縮等[18]。還有就是自身免疫性胰腺炎，其特征是胰腺體積大，呈“臘腸樣”特征，增強掃描顯示動脈期弱強化，但時間推移表現為延遲強化[19]。而胰腺漿液性囊腺瘤則和黏液性囊腺瘤相鑒別，后者是惡性腫瘤，CT表現為邊緣無分葉，囊壁或間隔厚，囊壁有鈣化，囊內可見乳頭狀或結節[20-21]。